Was wurde untersucht ?

Nach erfolgreich abgeschlossener RELY 1-Studie (siehe Ergebnisse) wurden anhand der Rückmeldungen der Gutachter das Training in funktionsorientierter Begutachtung weiterentwickelt und die Instrumente optimiert. 

In der RELY 2-Studie prüften wir mit neuen Gutachtern, ob sich die Reproduzierbarkeit unter den Gutachtern verbessern lässt, wenn die Studie unter Bedingungen durchgeführt wird, die unserer ursprünglichen Studienplanung entsprechen und die Rückmeldungen der RELY 1-Gutachter nach mehr und intensiviertem Training in der funktionsorientierten Begutachtung berücksichtigt. In einem weiteren Schritt verglichen wir die Ergebnisse der RELY 2-Studie mit denen der RELY 1-Studie, welche eher die Standardpraxis widerspiegelt.

Im letzten Teil der Studie wurde mit RELY 3 untersucht, ob und warum Gutachten aus der funktionsorientierten Begutachtung besser nachvollziehbar sind als herkömmliche Gutachten.

 

Wer sind die Antragsteller in der Studie?

Dreissig Antragsteller nahmen an der RELY 1-Studie teil. Vierzig Antragsteller (davon 15 Videos mit Begutachtungsgesprächen aus RELY 1) nahmen an der RELY 2-Studie teil. Alle Antragteller waren zum ersten Mal für eine polydisziplinäre Begutachtung (einschliesslich psychiatrischer Begutachtung) aufgeboten. Ein weiteres Einschlusskriterium war die Verständigung auf Deutsch ohne Dolmetscher. Nach einer ersten Information zur Studie durch die Sachbearbeiter der Versicherungen und Einwilligung zur Weitergabe ihrer Kontaktangaben an unser Studienteam erhielten die Antragsteller von uns ausführlichere Informationen zur Studie und wurden nach ihrer schriftlichen Einwilligung zur Teilnahme gemäss Ethikantrag in die Studie aufgenommen.

Die Begutachtung erfolgte als funktionsorientierte Begutachtung. Für die Studie wurde nur die psychiatrische Begutachtung ausgewertet.

Die Teilnahme hatte keinerlei Auswirkungen auf das reguläre Rentenverfahren. Die Studienteilnehmer halfen aber mit, die psychiatrische Begutachtung für alle Beteiligten zu optimieren.

 

Was ist die funktionsorientierte Begutachtung?

Die funktionsorientierte Begutachtung ist eine Weiterentwicklung des bisherigen Begutachtungsprozesses. Sie soll ermöglichen, Defizite und Fähigkeiten des Antragsstellers besser herauszuarbeiten und die Übereinstimmung der Gutachter und die Transparenz der Gutachten zu erhöhen. Die funktionsorientierte Begutachtung ist eine reguläre Begutachtung und entspricht den rechtlichen Anforderungen.

Im Vergleich zur bisherigen Begutachtung kommen bei der funktionsorientierten Begutachtung drei zusätzliche Elemente zum Einsatz:

  • ein halb-strukturierter Gesprächsteil mit einem Fokus auf die Funktions- und Leistungsfähigkeit des Rentenantragstellers
  • eine ausführliche Beschreibung des letzten Arbeitsplatzes vom ehemaligen Arbeitgeber

  • eine «Checkliste» (Instrument zum Funktionellen Assessment in der Psychiatrie, IFAP) zur systematischen Erfassung und Dokumentation der funktionellen Möglichkeiten und Einschränkungen des Rentenantragstellers

Der Gutachter führt mit der versicherten Person ein Gespräch und erfasst, was sie leisten kann (Möglichkeiten) und was sie aufgrund von Einschränkungen nicht mehr leisten kann. Das IFAP hilft dem Psychiater, im Gespräch systematisch vorzugehen und alle wichtigen Themen anzusprechen.

Elemente der funktionsorientierten Begutachtung werden bereits heute in der Begutachtung verwendet – aber nicht systematisch, nicht immer und nicht von allen Gutachtern. Deswegen hat die RELY-Forschergruppe ein Trainingsprogramm entwickelt, in dem die Psychiater lernen, diese Elemente gezielt in der Begutachtung einzusetzen. Alle Psychiater in der Studie haben dieses Trainingsprogramm durchlaufen.

Für die RELY 2-Studie wurde das Trainingsprogramm der RELY 1-Studie weiterentwickelt:

  • Die Trainingsdauer wurde verdoppelt, und das Manual anhand der Rückmeldungen aus RELY 1 überarbeitet.
  • Die Psychiater wurden intensiver darauf trainiert, die Entscheidungskriterien des IFAP-Instruments einheitlich auf die Versicherten anzuwenden
  • Die Anwendung der funktionsorientierten Studie erfolgte zeitnah zum Training 
 

Wie wurden die Studienteilnehmer ermittelt und kontaktiert?

Die Studie fand in Zusammenarbeit mit der IV-Stelle Zürich und ihrem Regional-Ärztlichen Dienst Zürich sowie der Clearingstelle der Suva statt. Für die funktionsorientierten Begutachtungen arbeitete die RELY-Forschergruppe mit vier medizinischen Abklärungsstellen (MEDAS) und der Clearingstelle der Suva zusammen. Versicherte waren potentiell für die Studie geeignet, wenn sie

  • bei der IV-Stelle Zürich einen Antrag auf IV-Rente gestellt hatten und zur Begutachtung einer der vier medizinischen Abklärungsstellen zugewiesen worden waren

oder

  • bei der Suva einen Antrag für eine Suva-Rente gestellt hatten und über die Suva-Clearingstelle Psychiatern zugewiesen worden waren, die an der Studie teilnahmen.

Die IV-Stelle Zürich und die Clearingstelle der Suva kontaktierten die Antragsteller, informierten diese über die Studie und luden sie zur Teilnahme ein. Damit war die Rolle der IV-Stelle und der Suva-Clearingstelle in der Studie abgeschlossen. Der weitere Kontakt und der Ablauf erfolgte ausschliesslich über die RELY-Forschergruppe am EbIM. Die RELY-Forschergruppe kontaktierte den Antragsteller und beantwortete allfällige offene Fragen. Entschloss sich die versicherte Person zur Teilnahme an der Studie, schickte sie die Einverständniserklärung an die RELY-Forschergruppe.

 

Wer sind die Psychiater in der Studie?

Die allermeisten Psychiater, die an der Studie teilnahmen, waren aktiv in der Patientenversorgung tätig, sei es in der Klinik oder in der Praxis. Darüber hinaus verfügten sie über eine langjährige Erfahrung in der Begutachtung von Versicherten im Rahmen eines Rentenverfahrens. Vier Regional-Ärztliche Dienste – RAD Zürich, St. Gallen, Aargau, Beider Basel, und Swiss Insurance Medicine halfen uns, Psychiater zu finden, die an der Studie teilnehmen wollten. Interessierte Psychiater konnten sich auch spontan bei uns melden.

 

Wie lief die Studie ab?

Teil 1: Das Begutachtungsgespräch und die Video-Aufnahme

Die Studie fand im Rahmen der regulären psychiatrischen Begutachtung statt. Das Gespräch wurde in einer medizinischen Abklärungsstelle (MEDAS) oder in der Praxis des Gutachters durchgeführt und dauerte nicht länger als die übliche Begutachtung. Der Gutachter war ein Psychiater, der in der funktionsorientierten Begutachtung geschult worden war.

Ein Mitarbeiter der RELY-Forschergruppe nahm das Begutachtungsgespräch auf Video auf. Nach dem Gespräch entschied der Gutachter über die Arbeitsfähigkeit des Antragstellers und verfasste ein rechtsgültiges IV- oder Suva-Gutachten. Es entsprach den gesetzlichen Vorschriften und bildete die Grundlage für den Antrag auf eine IV-/ Suva-Rente.

Etwa eine Woche nach der Begutachtung erhielt der Antragsteller per Post einen kurzen Fragebogen, wie er die Begutachtung erlebt hatte.

Teil 2: Die Studiengutachter betrachten das Video

Drei Studien-Gutachter, ebenfalls Psychiater, schauten sich unabhängig voneinander das Video mit dem Begutachtungsgespräch an. Jeder von ihnen beurteilte daraufhin eigenständig die Arbeitsfähigkeit des Antragstellers. Wie der Gutachter, der das Gespräch geführt hatte, erhielten die Studien-Gutachter eine Arbeitsplatzbeschreibung und die Checkliste. Zusätzlich erhielten sie eine Zusammenfassung der Krankengeschichte. Die Studien-Gutachter sendeten ihre Beurteilungen ausschliesslich an die RELY-Forschergruppe. Diese Beurteilungen hatten keinerlei Einfluss auf den Rentenantrag. 

Teil 3: Auswertung

Die RELY-Forschergruppe gab alle Informationen anonymisiert in eine Datenbank ein. Nach Abschluss der Begutachtungsphase ermittelte sie, wie gut bzw. inwieweit die drei Studien-Gutachter und der Gutachter im Video in der Beurteilung der Leistungs- und Arbeitsfähigkeit desselben Rentenantragstellers übereinstimmen. Dazu verwendete sie statistische Methoden.

Primärer Endpunkt der Studie war die von den Psychiatern eingeschätzte Arbeitsfähigkeit der Patienten bezogen auf eine alternative, dem Gesundheitszustand des Patienten angepasste Tätigkeit. An dieser Einschätzung orientierte sich der Versicherer bei der Berechnung der IV-Rente. Es wurde nicht erwartet, dass die Gutachter zu einer völlig identischen Einschätzung der Arbeitsfähigkeit kommen. Dies wäre unrealistisch, da weitere Faktoren, wie z.B. Detailkenntnis des Arbeitsplatzes oder das Wertesystem des einzelnen Gutachters bei der Einschätzung eine Rolle spielen. Diese Faktoren konnte man in der Studie nicht überprüfen und / oder kontrollieren.

Die Forscher erwarteten eine akzeptable Reproduzierbarkeit. Die Reliabilität, d.h., die Unterscheidbarkeit von Patienten mit hoher, mittlerer oder geringer Beeinträchtigung der Arbeitsfähigkeit, wurde anhand des ICC (Intraclass Correlation Coefficient, 1=perfekte Reliabilität und 0=keine Reliabilität) berechnet. Als akzeptabel erachteten die Forscher einen ICC-Wert von 0.6. Die Übereinstimmung unter Psychiatern wurde anhand zweier Parameter berechnet: 1) Standardmessfehler (SEM, ein ‘niedriger SEM’ bedeutet ‘weniger Streuung’, d.h. geringere Unterschiede) und 2) Anteil an Vergleichen zwischen zwei Gutachtern, der bei der Beurteilung der Arbeitsfähigkeit unterhalb oder gleich einer Schwelle für den ‘maximal akzeptablen Unterschied’ blieb.

Im Vorfeld zu den RELY-Studien führten wir eine schweizweite Umfrage unter mehr als 600 Akteuren im Begutachtungswesen (Psychiater aus der Versorgung, gutachterlich tätige Psychiater, Anwälte, Richter und angestellte Fachpersonen (insbesondere Juristen und Fallführer, im Weiteren ‘Versicherer’ genannt) durch [Schandelmaier 2015]. Wir wollten ihre Erwartungen kennenlernen, wie stark sich zwei Psychiater in ihren Einschätzungen der Arbeitsfähigkeit desselben Patienten maximal unterscheiden dürfen (‘maximal akzeptabler Unterschied’).

Unabhängig davon, ob sie ihren Schwerpunkt in der Begutachtung oder in der Versorgung hatten, definierten die Psychiater einen Unterschied von 25 Prozentpunkten Arbeitsfähigkeit zwischen 2 Gutachtern in der Beurteilung desselben Patienten als den für sie ‘maximal akzeptablen Unterschied’.

Auf die Praxis angewandt bedeutet der für Gutachter und Psychiater ‘maximal akzeptable Unterschied’ folgendes: Wenn Gutachter A einen Antragsteller als 45% arbeitsfähig beurteilt und Gutachter B denselben Antragsteller als 70% arbeitsfähig (‘strenger Gutachter’) ODER als 20% (‘nachsichtiger Gutachter’), sind beide Unterschiede zwischen Gutachter A und Gutachter B gerade noch akzeptabel.

Versicherer, Anwälte und Richter legten einen strengeren Masstab an und definierten einen Unterschied von 20 Prozentpunkten Arbeitsfähigkeit zwischen 2 Gutachtern als den für sie ‘maximal akzeptablen Unterschied’. 

Die Erwartungen der Akteure wurden in den RELY-Studien herangezogen, wenn es darum ging, die gefundene Übereinstimmung unter den Psychiatern (SEM) im schweizerischen Kontext zu interpretieren.

Gemäss den Verpflichtungen beim Schweizerischen Nationalfonds wurden die Ergebnisse veröffentlicht und in wissenschaftlichen Zeitschriften publiziert.

 

Was passierte mit dem Video des Begutachtungsgesprächs und den Daten der Studienteilnehmer?

Die Videoaufnahme der Begutachtung waren nur im Rahmen der Studie zugänglich. Das Video wurde sicher bis zum Abschluss der Studie aufbewahrt. Weder die IV noch die Suva noch andere Stellen oder Personen hatten Zugang zum Video und konnten das Video auch nicht über den Rechtsweg einfordern. Die Forschergruppe vernichtete das Video unmittelbar nach Abschluss der Studie.

 

Wie wurde der Datenschutz geregelt?

Während der ganzen Studie wurde die Vertraulichkeit strikt gewahrt.

In dieser Studie wurden persönliche Daten von Personen erhoben, die bei der IV und der Suva einen Antrag auf Berentung gestellt hatten. Diese Daten wurden mit einer Studiennummer anonymisiert und auf einem gesicherten Server gespeichert. Nur die RELY-Forschergruppe hatte für wissenschaftliche Auswertungen Zugang zu den Daten. Sobald alle Psychiater die Videoaufnahmen beurteilt hatten, wurden die Aufnahmen vernichtet. Die teilnehmenden Psychiater sind zudem an die Schweigepflicht gebunden.

Im Rahmen von Inspektionen konnten zuständige Behörden und Ethikkommissionen Einsicht in die Originaldaten nehmen. Auch hier war die Vertraulichkeit strikt wahrzunehmen.

Der Datenschutz folgte den Auflagen der Ethik-Kommission Beider Basel (EKBB). Erst nach Abnahme der datenschutzrechtlichen Sicherheitsmassnahmen durch den Datenschutzbeauftragten des Kantons Basel-Stadt erteilte die EKBB die Genehmigung zur Durchführung der Studie.