Anmeldung für HIV- und Infektiologie-Sprechstunde

HIV-Sprechstunde: Fax 061 265 50 42 / mupcare@usb.ch

Infektiologie-Sprechstunde: Fax 061 265 31 98 / infektiologie@usb.ch

Zuweisender Arzt:

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Telefon
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Personalien des Patienten/der Patientin:

Name/Vorname	☐ m / ☐ w
Geb. Datum
Adresse
Telefon Privat
Geschäft
Mobil
HMO-versichert?	☐ ja ☐ nein

Überweisungsgrund:

Fragestellung
Diagnosen
Medikamente
Dringlichkeit zum Aufbieten	☐ innert 1 Woche ☐ innert 2 Wochen ☐ innert 1 Monat
Besondere Bemerkungen

Bitte Unterlagen per E-Mail, Fax oder Post mitsenden.