Qu'a-t-on étudié ?

Une fois l'étude RELY 1 achevée avec succès (voir résultats infra), la formation en expertise à orientation fonctionnelle a été perfectionnée et les instruments optimisés en se fondant sur le feed-back des experts. 

Dans l'étude RELY 2, nous avons vérifié avec de nouveaux experts si la reproductibilité parmi eux pouvait être améliorée lorsque l'étude était menée dans des conditions correspondant à notre planification initiale de l'étude, et quand elle tenait compte des réactions des experts de l'étude RELY 1 après une formation plus longue et plus intensive en expertise à orientation fonctionnelle. Dans une étape ultérieure, nous avons comparé les résultats de l'étude RELY 2 avec ceux de l'étude RELY 1 (laquelle reflète plutôt la pratique standard).

Dans la dernière partie de l'étude, RELY 3 a été utilisé pour déterminer si et pourquoi les expertises provenant des rapports d'expertise à orientation fonctionnelle sont mieux motivées que les expertises classiques.

 

Qui sont les demandeurs de rente dans l'étude ?

Trente demandeurs de rente ont participé à l'étude RELY 1. Quarante demandeurs de rente (dont 15 vidéos avec des entretiens d'expertise provenant de RELY 1) ont participé à l'étude RELY 2. La première fois, tous les demandeurs de rente étaient convoqués pour subir une expertise pluridisciplinaire (y compris une expertise psychiatrique). La compréhension de l'allemand sans interprète constituait un critère d'inclusion additionnel. Après une information initiale sur l'étude fournie par les gestionnaires de cas des assurances et le consentement des intéressés à ce que leurs coordonnées soient transmises à notre équipe, les participants ont reçu de notre part des informations plus détaillées sur l'étude et ont été inclus dans l'étude après réception de leur consentement écrit à y participer conformément aux règles éthiques.

L'expertise s'est déroulée sous la forme d'une expertise à orientation fonctionnelle. Pour les fins de l'étude, seule l'expertise psychiatrique a été évaluée. La participation à l'étude n'avait aucune répercussion sur la procédure habituelle de rente. Cependant, les participants à l'étude ont contribué à optimiser l'évaluation psychiatrique pour toutes les personnes concernées.

 

Qu'est-ce qu'une expertise à orientation fonctionnelle ?

L'expertise à orientation fonctionnelle est un développement du processus actuel d'expertise. Elle doit permettre de mieux identifier les déficits et les capacités des patients, ainsi que d'accroître la concordance des experts et la transparence de l'expertise. Il s'agit d'une expertise ordinaire qui répond aux exigences légales.

Par rapport aux expertises effectuées jusqu'à présent, elle fait intervenir trois éléments supplémentaires:

·         un entretien semi-structuré mettant l'accent sur les capacités fonctionnelles et les performances du demandeur de rente

  • une description détaillée du dernier poste de travail par l'ancien employeur

  • une «check-list» (instrument d'évaluation fonctionnelle en psychiatrie, IFAP*) pour l'enregistrement systématique et la documentation des possibilités fonctionnelles et des limitations du demandeur de rente

L'expert mène un entretien avec la personne assurée et note ce qu'elle peut accomplir (possibilités) et ce qu'elle ne peut plus accomplir du fait de ses limitations. L'IEFP aide le psychiatre à procéder de façon systématique pendant l'entretien et à aborder toutes les questions importantes.

Des éléments de l'expertise à orientation fonctionnelle sont déjà utilisés aujourd'hui dans les expertises – mais pas de façon systématique, pas toujours et pas par tous les experts. C'est la raison pour laquelle le groupe de chercheurs RELY a mis au point un programme de formation dans lequel les psychiatres apprennent à mettre spécifiquement en œuvre ces éléments dans l'expertise. Tous les psychiatres participant à l'étude ont suivi ce programme de formation.

Pour l'étude RELY 2, le programme de formation de l'étude RELY 1 a été encore perfectionné:

·        La durée de formation a été doublée et le manuel remanié en se fondant sur le feed-back à RELY 1.

·        Les psychiatres ont reçu une formation plus intensive pour appliquer uniformément les critères de décision de l'instrument aux assurés

L'étude à orientation fonctionnelle s'est déroulée peu de temps après la formation.

 *L’acronyme IFAP Instrument for Functional Assessment in Psychiatry signifie instrument d’évaluation fonctionnelle en psychiatrie.

 

Comment les participants à l'étude ont-ils été trouvés et contactés ?

L'étude a été réalisée en collaboration avec l'office AI de Zurich et son service médical régional ainsi qu'avec le bureau central des expertises de la Suva. Pour les expertises à orientation fonctionnelle, le groupe de chercheurs RELY a collaboré avec quatre centres d'observation médicale (COMAI) et avec le bureau central des expertises de la Suva.

L'office AI de Zurich et le bureau central des expertises de la Suva contactaient les demandeurs de rente, les informaient de cette étude et les conviaient à y participer. Le rôle de l'office AI et du bureau central des expertises de la Suva dans l'étude se bornait à cela et était ainsi achevé. Après quoi le groupe des chercheurs RELY à l'EbIM fut seul responsable de la suite des contacts et du déroulement de l'étude. Il se chargea de contacter les demandeurs de rente et de répondre aux éventuelles questions en suspens. Si une personne assurée décidait de participer à l'étude, elle envoyait sa déclaration de consentement au groupe de chercheurs RELY.

 

Qui étaient les psychiatres participant à l'étude ?

La grande majorité des psychiatres ayant pris part à l'étude étaient des praticiens exerçant soit en milieu hospitalier, soit en cabinet. En outre, ils disposaient d'une longue expérience dans l'expertise des assurés dans le cadre d'une procédure de rente. Quatre services médicaux régionaux – ceux de Zurich, de St.-Gall, d'Argovie et des deux Bâle– ainsi que la Swiss Insurance Medicine nous ont aidés à trouver des psychiatres désireux de participer à l'étude. Les psychiatres intéressés pouvaient également nous contacter spontanément.

 

Comment l'étude s'est-elle déroulée ?

1re partie: entretien pour l'expertise et enregistrement vidéo

L'étude avait lieu dans le cadre des expertises psychiatriques habituelles. L'entretien se déroulait dans un centre d'observation médicale (COMAI) ou au cabinet de l'expert et ne durait pas plus longtemps qu'une expertise habituelle. L'expert était un psychiatre ayant reçu une formation en expertise à orientation fonctionnelle.

Un membre du groupe de chercheurs RELY enregistrait l'entretien d'expertise en vidéo. Après l'entretien, l'expert décidait de la capacité de travail du demandeur de rente et rédigeait une expertise AI ou Suva juridiquement valide. Elle était conforme aux dispositions légales et constituait la base pour une demande de rente de l'AI ou de la Suva.

Environ une semaine après l'expertise, le demandeur recevait par la poste un bref questionnaire pour savoir comment il avait vécu l'expertise.

 

 2e partie: les experts de l'étude examinent la vidéo

Trois évaluateurs de l'étude, également psychiatres, regardaient la vidéo de l'entretien d'expertise indépendamment les uns des autres. Chacun d'entre eux évaluait ensuite de son côté la capacité de travail du demandeur de rente. Comme l'expert ayant mené l'entretien, les évaluateurs de l'étude recevaient une description du poste de travail et une check-list. Ils recevaient de surcroît un résumé de l'anamnèse. Les évaluateurs de l'étude envoyaient leur évaluation exclusivement au groupe des chercheurs RELY. Ces évaluations n'avaient aucun effet sur la demande de rente. [Bachmann 2016]  

3e partie: exploitation des résultats

Toutes les informations étaient saisies de manière anonyme dans une base de données par le groupe de chercheurs RELY. A l'issue de la phase d'expertise, ceux-ci déterminaient dans quelle mesure les avis des trois évaluateurs de l'étude et de l'expert filmé en vidéo s'accordaient quant aux capacités et à la capacité de travail de chaque demandeur de rente. Des méthodes statistiques ont été utilisées à cette fin.

Le critère principal de l'étude était la capacité de travail des patients, telle qu'évaluée par les psychiatres, dans une autre activité adaptée à l'état de santé du patient. C'est sur cette évaluation que l'assureur s'est fondé pour calculer la rente AI. On ne s'attendait pas à ce que les experts parviennent à une estimation parfaitement identique de la capacité de travail. Cela aurait été irréaliste, dans la mesure où d'autres facteurs jouent un rôle dans l'évaluation, notamment la connaissance des détails du poste de travail ou le système de valeurs de chaque expert. Ces facteurs ne pouvaient pas être examinés et/ou contrôlés dans l'étude.

Les chercheurs s'attendaient à une reproductibilité acceptable. La fiabilité, c.-à-d. la capacité de différencier les patients avec une limitation importante, modérée ou légère de la capacité de travail, a été calculée à l'aide de l'ICC (Intraclass Correlation Coefficient, 1=fiabilité parfaite et 0=fiabilité nulle). Les chercheurs considéraient une valeur ICC de 0,6 comme acceptable. La concordance entre les psychiatres était mesurée à l'aide de deux paramètres: 1) l'erreur standard de la mesure (SEM, une «SEM faible» signifiant une «moindre dispersion», c.-à-d. peu de différences) et 2) la proportion de comparaisons entre deux experts qui demeurait inférieure ou égale à un seuil pour la «différence maximale acceptable» dans l'évaluation de la capacité de travail.

Pendant la phase préparatoire des études RELY, nous avions mené une enquête nationale auprès de plus de 600 acteurs du domaine de l'évaluation (psychiatres traitants, psychiatres experts, avocats, juges et spécialistes salariés (en particulier des juristes et des gestionnaires de cas, ci-après dénommés «assureurs») [Schandelmaier 2015]. Nous voulions connaître leurs attentes quant au degré de divergence maximale acceptable de deux psychiatres dans leur évaluation de la capacité de travail d'un même patient («différence maximale acceptable»).

Qu'ils se consacrent essentiellement au traitement de patients ou à des expertises, les psychiatres ont défini une différence de 25 points de pourcentage de capacité de travail entre deux experts dans l'évaluation du même patient comme la «différence maximale acceptable» pour eux.

Dans la pratique, la «différence maximale acceptable» pour les évaluateurs et les psychiatres signifie ce qui suit: si l'évaluateur A estime qu'un demandeur de rente a une capacité de travail de 45 % et l'évaluateur B trouve que la même personne a une capacité de travail de 70 % («évaluateur strict») OU de 20 % («évaluateur indulgent»), les deux différences entre l'évaluateur A et l'évaluateur B sont encore tout juste acceptables.

Les assureurs, avocats et juges ont établi une règle plus stricte et défini une différence de capacité de travail de 20 points de pourcentage entre 2 évaluateurs comme la «différence maximale acceptable» pour eux. 

Les attentes des acteurs ont été prises en compte dans les études RELY quand il s'agissait d'interpréter la concordance trouvée entre les psychiatres dans le contexte suisse.

Conformément aux engagements envers le Fonds National Suisse de la recherche scientifique, les résultats ont été rendus publics et publiés dans des revues scientifiques.

 

Que sont devenues les vidéos des entretiens d'expertise et les données des participants à l'étude ?

L'accès aux vidéos des entretiens d'expertise, via un serveur sécurisé, n'était possible que dans le strict cadre de l'étude. Les vidéos ont été conservées de manière confidentielle jusqu'à la fin de l'étude. Aucun organisme tels que l'office AI ou le bureau central des expertises de la Suva ou tout autre personne n'a eu accès aux vidéos, ni même la possibilité de revendiquer l'accès aux vidéos par voies légales. A la fin de l'étude, les vidéos ont été détruites.