L’histoire de Natalia : des questions pour l'expert

Professeur, quelle est votre fonction à l’hôpital universitaire de Bâle et de quoi vous occupez-vous essentiellement?

Je suis médecin-chef de la clinique d’hématologie et m’occupe essentiellement de patientes et patients atteints de maladies du sang, je dirige la clinique et s’il me reste du temps, je fais encore de la recherche. En plus de cela, j’exerce également des fonctions honorifiques, par exemple en tant que président de la Ligue suisse contre le cancer.

 
 

Le cas de Natalia S. est-il particulier ou relève-t-il de la routine pour vous?

Chaque patiente et chaque patient est spécial, un individu. Mais bien entendu nous avons de l’expérience de ce genre de traitement, et nous effectuons chaque année environ 130 transplantations de cellules souches. En 2015, ce chiffre était de 131 exactement.

 

Quel est le diagnostic de Madame S.?

Une leucémie lymphoïde aiguë a été diagnostiquée chez cette patiente, non pas par nous mais dans un centre extérieur où elle était également traitée. C’est seulement après que Madame S. a répondu à la chimiothérapie et qu’il était clair que nous avions trouvé en sa sœur un donneur compatible de cellules souches, qu’elle est venue chez nous. Nous discutons de chaque patient lors de la conférence d’indication du Centre de traitement par transplantation de cellules souches et avons aussi des échanges avec le centre référent. 

 

Comment les cellules souches sont-elles obtenues en fait?

Les cellules souches hématopoïétiques peuvent en principe être obtenues de trois manières: comme prélèvement de moelle osseuse (par opération), comme don de cellules souches sanguines périphériques (comme c’était le chez la sœur de Natalia), ou encore à partir de sang du cordon ombilical.  Souvent les moelles épinière et osseuse sont mélangées: la moelle épinière est un faisceau de terminaisons nerveuses dans la colonne vertébrale (cf. l’interview du professeur Dr Schären, médecin-chef du service de chirurgie spinale), et la moelle osseuse se trouve à l’intérieur des os et sert chez l’adulte quasiment de «fabrique de sang».

 

Demandez-vous une deuxième opinion?

Pour les questions difficiles, oui. En cas de leucémie aiguë, l’indication – donc ce qu’il faut faire du point de vue médical – est relativement bien établie. Il existe des formes de leucémie à faible risque de rechute et d’autres à risque élevé. Dans le premier cas, il existe une chimiothérapie, dans le deuxième, d’abord une chimiothérapie et ensuite une transplantation de cellules souches. Cette répartition du risque a lieu sur la base de tests génétiques sur les cellules leucémiques.

 

Y a-t-il d’autres formes de suivi?

Chez nous, le soutien psycho-oncologique est disponible en plus, ou encore un pasteur pour l’activité spirituelle. Ils viennent au service et parlent avec les personnes affectées, si celles-ci le souhaitent. Le pire serait d’exprimer des doutes pendant la thérapie et de déstabiliser les patients. Une patiente qui subit une telle thérapie doit être soutenue, assistée, aidée.

 

Comment cela s’est-il déroulé chez Natalia?

Chez Natalia, le risque de rechute était relativement élevé. Elle a subi dans un autre centre une chimiothérapie intense et, avant de venir chez nous, a passé six semaines en station d’isolement, dans une chambre individuelle. Le donneur, dans le cas présent sa sœur, et le receveur doivent avoir un tissu identique.  Plus ils sont identiques, plus le risque est faible lors d’une transplantation de cellules souches. Avant de pouvoir transférer à Natalia les cellules souches allogéniques, nous avons dû procéder à quelques examens préliminaires. Par exemple, déterminer le stade actuel de la maladie et l’état général, et examiner les organes principaux comme le cœur, les reins et le foie, pour s’assurer que le corps soit assez stable pour supporter le traitement imminent. Elle a dû passer six semaines en station d’isolement, en chambre individuelle. Pendant ce temps, le système immunitaire est quasiment «paralysé».

 

Comment le traitement se présentait-il concrètement?

La transplantation de cellules souches se compose de deux parties: le conditionnement, la phase au cours de laquelle la moelle osseuse est préparée pour les nouvelles cellules souches, et la transplantation de cellules souches proprement dite. Pour le conditionnement, Natalia a reçu une chimiothérapie à haute dose, qui doit détruire les cellules leucémiques et la moelle osseuse hématopoïétique, qui est malade du fait de la leucémie. Les cellules saines du donneur doivent avoir suffisamment de place pour s’implanter dans la moelle osseuse et pouvoir y «fabriquer» du sang nouveau. De plus, le système immunitaire est «paralysé». Normalement, notre système immunitaire rejette les «corps étrangers», mais maintenant les cellules étrangères ne doivent justement pas être rejetées, mais pouvoir se reproduire avec succès. Chez Natalia, la préparation se composait de la chimiothérapie à haute dose ainsi que d’une irradiation de tout le corps (radiothérapie). 

 

Que se passe-t-il après le conditionnement?

Un à deux jours après la fin du traitement de conditionnement, la transplantation effective de cellules souches a lieu. Elle est relativement peu spectaculaire: comme pour une transfusion sanguine, Natalia a reçu les cellules souches sanguines de sa sœur par une perfusion dans les veines, un processus qui dure entre deux et quatre heures. Les cellules souches se sont ensuite rendues d’elles-mêmes dans la moelle osseuse. Idéalement, elles s’y implantent et constituent en l’espace de deux à trois semaines des cellules sanguines saines.

 

Est-ce que tout a bien marché?

La transplantation de cellules souches a réussi. Natalia s’est ensuite constitué elle-même de nouvelles cellules sanguines saines. Mais malheureusement, récemment elle a développé, deux ans et demi après la transplantation, une maladie dite graft-versus-host-disease (réaction du transplant à l’hôte). C’est une réaction de rejet, lors de laquelle les cellules souches du donneur transmises (transplant) commencent à se défendre contre le destinataire (hôte). Ceci arrive relativement souvent malgré une prévention optimale. 

 

Quand voit-on si la thérapie est réussie?

Deux à trois semaines après la transplantation des cellules souches, on voit si les cellules ont été acceptées. Mais à la question de savoir si cela a vraiment été utile, s’il y a des réactions de rejet ou des rechutes, seul le temps peut répondre. Contre la réaction de rejet, Natalia a reçu ce qu’on appelle un immunosuppresseur, ce qui freine pour ainsi dire le système immunitaire et aide le corps à ne pas rejeter les nouvelles cellules.

 

Comment se manifeste cette graft-versus-host-disease et que pouvez-vous faire pour la combattre?

Madame S. est restreinte dans sa mobilité et elle est atteinte d’un genre d’inflammation des articulations. À différents endroits elle a des creux comme de la peau d’orange. Le traitement standard est à la cortisone, mais cela peut avoir pour effet la formation d’une bosse dite buffalo hump, bosse de bison, ce que je voulais lui éviter. 

 

Que faites-vous à la place?

Nous faisons une thérapie minimale à la cortisone et une photophorèse. La photophorèse est un genre relativement nouveau d’aphérèse («lavage du sang»). Les globules blancs sont séparés à l’extérieur du corps du reste du sang, irradiés notamment de lumière UV A et réinsérés dans le corps. C’est ce que fait Natalia actuellement une fois par mois pendant deux jours; la séance dure environ une heure et demi, et le lendemain elle récupère.