Herzchirurgisches Zentrum für minimal invasive Mitralklappenrekonstruktion

Technik

In unserer herzchirurgischen Klinik werden isolierte Rekonstruktionen an der Mitralklappe (und gleiches gilt für die Rekonstruktion der Trikuspidalklappe) minimal-invasiv über eine kurze, seitliche Eröffnung des Brustkorbs (anterolaterale Thorakotomie) durchgeführt. Der Zugang zum Herzen erfolgt über einen kleinen Hautschnitt in einer Länge von circa fünf bis sechs Zentimeter auf der rechten Seite des Brustkorbes. Der Hautschnitt liegt entweder im unteren Brustbereich in der anatomischen Hautfalte der Brust oder auch am Unterrand der Brustwarze am Übergang der nicht-pigmentierten Haut zur pigmentierten Seite. Dieser Zugang wird sonst bei Operationen an der Brust durch Plastische Chirurgen/innen angewandt und hat vor allem bei Damen den kosmetischen Vorteil einer später fast unsichtbaren Narbe ohne Einschränkung der Sensibilität. Durch diese Öffnung kann nun die gesamte Rekonstruktion durchgeführt werden, es wird also kein Rippenspreizer benötigt. Der Wundverschluss erfolgt mit einer selbstauflösenden, in der Haut verlaufenden Naht, so dass im weiteren Verlauf keine Fäden mehr gezogen werden müssen.

Nach dem Hautschnitt kann die Beatmung der rechten Lunge reduziert werden, der Herzchirurg sieht nun den Herzbeutel mit dem sich darin befindlichen Herz. Über einen weiteren kleinen Hautschnitt weiter seitlich, der später zur Einlage einer Drainage verwendet wird, wird nun eine endoskopische Kamera eingeführt, die den Innenraum des Brustkorbes ausleuchtet und das Operationsfeld bildfüllend auf grosse Monitore im Operationssaal überträgt. In Basel verwenden wir die 3D-Technik für Kamera und Monitore, so dass die Operation auf dem Bildschirm der direkten normalen dreidimensionalen Sicht entspricht. Der Herzbeutel kann nun eröffnet und das Herz in seiner Grösse und Funktion beurteilt werden. Auch bei dieser Herzoperation wird die Herz-Lungen-Maschine benötigt, da das Herz eröffnet werden muss und sich nicht bewegen darf. Der Anschluss der Herz-Lungen-Maschine erfolgt über eine Kanülierung der arteriellen und venösen Leistengefässe.

Nach Stabilisierung und Übernahme der Kreislauffunktion durch die Herz-Lungen-Maschine kann nun das Herz mit einer speziellen Infusionslösung (Kardioplegie) gestoppt und geschützt werden. Nach Eröffnung des Vorhofes hat man eine uneingeschränkte, direkte Sicht auf die Herzklappe und die inneren Herzstrukturen. Die Kamera projiziert die Sicht in höchster Auflösung dreidimensional und stark vergrössert auf den überdimensionalen Bildschirm, so dass der Operateur die besten Voraussetzungen hat, die komplizierte Operation exakt und zielgerichtet durchzuführen. Ein weiterer Vorteil zeigt sich darin, dass alle weiteren im Operationssaal befindlichen Mitarbeiter und Mitarbeiterinneninnen wie Assistenten, Operationspflegepersonal, Kardiotechniker und das gesamte Anaesthesieteam die einzelnen Schritte der Operation mühelos nachvollziehen können.

Beide Vorhofklappen, die Mitral- und die Trikuspidalklappe sind über diesen Zugang direkter zu erreichen und auch besser und genauer zu sehen als bei der Operation über eine mittige Eröffnung des Brustbeines (mediane Sternotomie). Dieser minimal-invasive Operationszugang wird jedoch nur bei isolierten Mitral- oder Trikuspidalklappenfehlern verwendet, da andere Regionen am Herzen nicht gut erreicht werden können. Wenige Einschränkungen für diese Operationen bestehen, es sind dies z.B. starke Verwachsungen der Lunge im Brustkorb nach Operationen, Unfällen oder Entzündungen.
Eine Vorhofklappe besteht im Groben aus der Öffnung und den sich bewegenden Segeln mit Sehnenfäden, die an der inneren Herzmuskulatur angewachsen sind.

Selten sind diese Herzklappen bei uns zu eng, meistens sind sie nicht mehr ausreichend schlussfähig und somit undicht. Bei Trikuspidalklappen ist hierbei oft die Öffnung isoliert vergrössert, bei Mitralklappen besteht zusätzlich die Problematik, dass einzelne oder mehrere der Sehnenfäden bei Überbeanspruchung oder Degeneration gerissen sind. Es gibt aber auch Erkrankungen der Mitralklappe mit vergrösserten Segeln und verlängerten Sehnenfäden (Morbus Barlow). Beide Pathologien bieten sich sehr gut für eine Rekonstruktion an. Aber auch bei anderen Erkrankungen wie z.B. Entzündungen ist die Rekonstruktion die erste Wahl, sie sollte immer angestrebt werden, da eine erhaltene, gut funktionierende eigene Klappe uneingeschränkte Vorteile gegenüber einem künstlichen  Herzklappenersatz aufweist.

Voraussetzung für eine erfolgreiche Rekonstruktion ist das profunde Verständnis des spezialisierten Mitralklappenchirurgen für die Klappenfunktion, die Klappenerkrankungen und die verschiedenen chirurgischen Rekonstruktionstechniken. Zur primären Beurteilung der Klappenfehlfunktion ist eine genaue Analyse der Herzklappe und ihrer Schädigung am noch schlagenden Herzen vor der Operation zwingend notwendig. Nur bei exzellenter, funktionaler Darstellung der Herzklappe kann das Klappenproblem erklärend diagnostiziert werden, Lösungsansätze im Operationsteam besprochen und anschliessend die Rekonstruktion der Klappe exakt durchgeführt werden. Die Diagnostik wird vor der Operation mittels transoesophagealer Echokardiographie (Ultraschall des Herzens mit einer Sonde, die in die Speiseröhre eingeführt wird) durch den Kardiologen, diese Untrersuchung wird dann während der Operation kontinuierlich durch den Herzanästhesisten durchgeführt.

Neueste Echokardiografiegeräte, wie wir sie in Basel verwenden, können Herzklappen realistisch und dreidimensional hochauflösend in Echtzeit darstellen. Nach der Rekonstruktion wird noch während der laufenden Operation echokardiographisch die Funktion der Herzklappe erneut beurteilt. Dies ist unerlässlich um letztendlich ein exzellentes Ergebnis zu erhalten und führt zu einem transparenten Qualitätsmanagement. Wir rekonstruieren Mitralklappen in der überwiegenden Mehrzahl in der sogenannten Technik «RESPECT THAN RESECT». Unter Erhalt der ursprünglichen Grösse der Segel und deren Struktur werden gerissene Sehnenfäden mittels neu angelegten Gore-Tex-Fäden ersetzt, so dass die ursprüngliche Öffnungsfläche der Mitralklappe erhalten bleibt. Da es jedoch bei jeder undichten Mitralklappe auch zu einer relativen Ausdehnung der Öffnung kommt, muss diese wieder auf die ursprüngliche Öffnungsgrösse redimensioniert werden. Dies erfolgt durch Implantation eines sogenannten Mitral-Anuloplastieringes, welcher vorhofseitig eingenäht wird. Dieser speziell und anatomisch geformte Anuloplastiering gibt der Öffnung gewisse Grösse vor. Er wächst schnell im Körper ein, sodass spätestens ½ Jahr nach der Operation bei regelmässigem Herzrhythmus auf eine Blutverdünnung verzichtet werden kann.

Zusammengefasst kann fast jede undichte Mitralklappe rekonstruiert werden, in unserer Erfahrung über den minimal-invasivem Zugang zu 98 Prozent, dies ohne erhöhtes Operationsrisiko. Die rechtsseitige anterolaterale Minithorakotomie ist somit für uns der ideale Zugangsweg auch für komplexe Rekonstruktionen der Mitral- oder Trikuspidalklappe. Das operative Trauma ist wesentlich geringer als über eine mediane Sternotomie, die Patienten haben einen verminderten Blutverlust und deutlich weniger Schmerzen, was sich nach der Operation letztendlich in einer schnelleren Erholung und verbesserten Leistungsfähigkeit der Patientinnen und Patienten zeigt.