Chirurgie von Infektionen

Pleuraempyem Stadium II

Infektiöse Erkrankungen sind primär nicht chirurgisch zu behandeln. Es kann jedoch im Verlauf der Erkrankung zur Ausbildung von Komplikationen kommen, die eine chirurgische Intervention unumgänglich machen.

Grundsätzlich sollten 4 Hauptgruppen unterschieden werden, die sich gut aufgrund ihrer Lokalisation unterscheiden lassen:

  • Thoraxwand
  • Rippenfell
  • Lunge
  • Mediastinum

Thoraxwand

Die häufigste Form der Infektion in der Thoraxwand ist ein Abszess, der meist von der Haut ausgeht (Hautdrüsen, OP-Wunden, etc.) oder durch einen Tumor verursacht wird, der von innen zerfallend in die Brustwand hineinwächst und sekundär infiziert. Hier ist eine Entfernung der zerstörten Brustwandanteile unumgänglich. Unter Umständen muss der entstandene Defekt mit körpereigenem Gewebe rekonstruiert werden.

Rippenfell

Die häufigste chirurgisch zu behandelnde entzündliche Erkrankung ist das Pleuraempyem. Hierbei handelt es sich um eine Eiteransammlung zwischen Rippen- und Lungenfell, die bevorzugt im Rahmen verschleppter Lungenentzündungen auftritt.

Die Symptome sind oft unspezifisch und werden gerne auf die noch nicht abgeheilte Lungenentzündung zurückgeführt. Der Patient fühlt sich matt, abgeschlagen, hat erhöhte Temperaturen, erhöhte Entzündungszeichen im Blut, u. U. Atemnot und im Röntgenbild erkennbare Flüssigkeit, die die Lunge komprimiert. In diesem Fall sollte frühzeitig unterschieden werden zwischen einem unspezifischen Erguss und einem beginnenden Empyem. Dies ist mit einer harmlosen Punktion und laborchemischen Analyse des Ergusses oft möglich. Das Empyem sollte frühzeitig erkannt und behandelt werden. Dazu gehört die Durchführung einer CT-Untersuchung des Brustkorbs mit Kontrastmittel, um eine Stadieneinteilung des Empyems vornehmen zu können. Daran orientiert sich die Therapie. Bei einem komplizierten Erguss kann eine Drainagebehandlung ausreichen. Sind jedoch in der CT-Diagnostik Lufteinschlüsse oder Kammern innerhalb der Flüssigkeit zu erkennen oder nimmt das Rippenfell verstärkt Kontrastmittel auf, dann ist eine Operation unumgänglich. Im frühen Stadium ist eine videoassistierte Thorakoskopie meist ausreichend, um die Lunge von den entzündlichen Veränderungen befreien zu können. In fortgeschrittenen Stadien ist die Operation mit Ausräumung des Eiters und Befreiung der Lunge von der Schwarte nur offen sicher zu gewährleisten. Auch hier gilt: Je früher eine Empyem operiert wird, desto besser sind die langfristigen Ergebnisse. Im Spätstadium schrumpft die betroffene Seite des Brustkorbs und kann sich auch nach einer Operation nicht mehr auf das ursprüngliche Ausmass ausdehnen, auch wenn die Lunge sich wieder im ganzen Brustkorb ausdehnen kann. Dies wirkt sich auf die Lungenkapazität des Patienten für sein restliches Leben aus.

Lunge 

In der Lunge kommt es in seltenen Fällen zu einer Zerstörung von Lungengewebe durch Entzündungen („destroyed lung“) oder zur Ausbildung von Abszessen. Diese lassen sich häufig interventionell entlasten. Besonders bei Sekretverhalt in aufgeweiteten zentralen Luftwegen (sog. Bronchiektasen), Tuberkulose und anderen speziellen Keimen (z.B. Aspergillose, Muccor, etc. insbesondere bei hämatologischen Erkrankungen oder nach Stammzelltransplantation) kommt es jedoch zum fortschreitenden Aufbrauchen des Gewebes mit der Gefahr von Blutungen. Dann ist eine chirurgische Entfernung des betroffenen Lungengewebes erforderlich. Dies kann bei gut lokalisierbaren Infekten wie den Bronchiektasen lokal und minimal invasiv erfolgen (VATS), erfordert aber bei grösseren Defekten ggf. das ganze Können des Thoraxchirurgen und den Einsatz von körpereigenem Ersatzgewebe (meist lokale Muskellappen), die den Defekt ausfüllen.

Eine Sonderform der Entzündung ist der sog. Lungensequester. Es handelt sich um ein in der Embryonalentwicklung abgesondertes Stück Lungengewebe, das später an oder in der Lunge zu liegen kommt und mehr oder weniger Kontakt mit dem umgebenden Lungengewebe hat. Aufgrund dieser Fehlbildung ergibt sich, dass unter Umständen das Sekret der Bronchialdrüsen nicht gut abtransportiert werden kann und beim Patienten zu einem ständigen Hustenreiz mit vor allem morgendlichem Abhusten von klarem Sekret führt. Dieses Sekret kann sich immer wieder infizieren und zu Lungenentzündungen führen. Den betroffenen Teil der Lunge kann man minimal invasiv entfernen ohne funktionelle Beeinträchtigung der Lungenfunktion und dadurch die Beschwerden des Patienten beheben.

Mediastinum

Die Entzündung des Mittelfells (Mediastinitis) ist eine seltene, aber gefürchtete Erkrankung, die sich aus absteigenden Infektionen der oberen Atemwege (z.B. Tonsillitis oder Zahnabszess) oder der Bandscheiben (sog. Spondylodiszitis) sowie nach ärztlichen Eingriffen in den Halsweichteilen oder im Mediastinum entwickeln kann. Die Therapie besteht im Wesentlichen in der dringenden operativen Entlastung mit Débridement und Drainage der Entzündung, Sanierung des verursachenden Entzündungsfokus (Zahn, Bandscheibe o.ä.) sowie Antibiotikagabe. Häufig ist die Behandlung auf der Intensivstation erforderlich.