Palliative Thoraxchirurgie

Unter Palliation versteht man bei einer nicht heilbaren und fortschreitenden Erkrankung die Verbesserung der Lebensqualität. Damit in dieser Situation die Belastungen eines chirurgischen Eingriffs gerechtfertigt sind, muss entweder der Leidensdruck sehr hoch oder die Verbesserung der Lebensqualität erheblich sein. Auch der Umfang des erforderlichen Eingriffs fliesst in die Entscheidung zu einem chirurgischen Vorgehen mit ein. Die Möglichkeiten der palliativen Medizin sind recht vielfältig und werden häufig interdisziplinär getroffen. Bei chirurgischen Massnahmen ist ein spezielles Fachwissen über die modernen Entwicklungen erforderlich, da minimal invasive Vorgehensweisen zunächst im Vordergrund stehen. Hierzu ist eine gute Kommunikation innerhalb des Behandlungsteams wichtig, damit die einzelnen Behandlungsschritte gut aufeinander abgestimmt werden können. Da es sich um sehr individuelle Erwartungen des Patienten handelt, wird mit jedem Patienten sorgfältig besprochen, von welchem Vorgehen man sich in seinem Fall am meisten verspricht.

Da es immer mehrere Möglichkeiten zur Therapie mit unterschiedlichem Ausmass der Palliation gibt, wird mit dem Patienten die zweckmässigste ausgewählt und durchgeführt.
Die häufigsten Beschwerden, die einen palliativen thoraxchirurgischen Eingriff erfordern können, sind Atemnot, Schmerzen und allgemeines Krankheitsgefühl bei chronischen Infektionen mit Entzündungsherd im Thorax.

Im Verlauf bösartiger Erkrankungen kann es aufgrund von Metastasen im Rippenfell (sog. Pleurakarzinose) zu einem teilweise massiven Pleuraerguss kommen, der auf der betroffenen Seite die Lunge zusammendrückt, so dass sie nicht mehr zur Atmung zur Verfügung steht und Atemnot verursacht. Als Akutbehandlung kann man den Erguss abpunktieren. Häufig laufen diese Ergüsse aber recht schnell innerhalb weniger Tage nach. Dann kann man mit einer kleinen Operation minimal invasiv über 2 höchstens 5mm grosse Öffnungen in der Brustwand mittels einer Probeentnahme den Tumorbefall des Rippenfells nachweisen und eine vollständige Verklebung der Lunge mit dem Rippenfell unter optimaler Sichtkontrolle erzeugen, damit sich kein Erguss mehr bilden kann. Dadurch ist die Atemnot behoben. Sollte die Lunge durch ausgeprägten Tumor gefesselt sein und sich nach Ergussentfernung nicht mehr entfalten können, so kann das Gefühl der Atemnot dennoch ohne Erguss besser sein. In ausgewählten Fällen kann dann versucht werden, durch Entfernung der (Tumor-)Schwarte von der Lunge (sog. Dekortikation) die Lunge doch zur Ausdehnung zu bringen. Sollte aber die Lunge dennoch zu weit vom Rippenfell entfernt sein, um eine erfolgreiche Veklebung durchführen zu können, gibt es die Möglichkeit, einen in der Haut tunnelierten Katheter in die Brusthöhle einzubringen. Über diesen Katheter wird der Patient selbst in die Lage versetzt, zu Hause in regelmässigen Abständen so viel Erguss ablaufen zu lassen, dass die Atemnot nicht zunimmt.

Bei tumorbedingten Schmerzen kann chirurgisch entweder der Tumor entfernt werden oder eine spezielle örtlich wirksame Schmerzpumpe installiert werde, die die Tumorschmerz übertragenden Nervenbahnen blockiert. Auch die Bestrahlung zur Linderung ist eine Option.

Tumoren blockieren häufig die Luftwege und führen zu einer Lungenentzündung im nachgeschalteten Abschnitt der Lunge, da der Schleim und die Bakterien über den verschlossenen Bronchus nicht abtransportiert werden können. Die Lungenentzündung ist dabei ein in zweiter Linie auftretendes Problem, das solange nicht heilt wie der Tumor den Bronchus blockiert. Im weiteren Verlauf kann es zu einem Abszess und zur Zerstörung des betroffenen Lungenabschnitts kommen. Ein Abszess kann auch entstehen, wenn ein Tumor sehr schnell wächst und in der Mitte bereits wieder zerfällt und diese Gewebsreste sich durch die in der Lunge vorhandenen Keime infizieren. In beiden Fällen führt der Abszess zu einem allgemeinen Krankheitsgefühl bis hin zur Blutvergiftung. Dann ist nur durch eine Entfernung des betroffenen Lungenabschnitts eine Beseitigung der Infektquelle zu erreichen. Erst danach kann eine Chemotherapie eingeleitet werden. Eine Heilung vom Tumor wird in diesem Fall nicht bewirkt.

Für die Tumorbehandlung ist häufig ein dauerhaft verwendbarer Katheterzugang ins Venensystem erforderlich, um darüber die Chemotherapie verabreichen zu können. Hierfür werden gerne sog. Port-Systeme eingesetzt. Das sind kleine Kunststofftöpfchen, die ca. 5 - 10 cm unterhalb des Schlüsselbeins unter die Haut gesetzt werden und mit einem Schlauch verbunden sind, der in der oberen Hohlvene endet. Mit einer speziellen Nadel wird die Membran auf der Vorderseite des Töpfchens bei Gebrauch durch die Haut angestochen. Diese Port-Systeme werden am Unispital Basel in örtlicher Betäubung eingepflanzt und verbleiben normalerweise über mehrere Monate oder Jahre im Körper. Der Eingriff kann auch ambulant durchgeführt werden. Die häufigsten Komplikationsmöglichkeiten sind die Infektion (dann muss der Port entfernt werden) und die Gerinnselbildung (Thrombose, Port ist nicht mehr funktionsfähig, kann aber belassen werden).  

Auch bei Verlegungen der Atemwege durch Tumoren kann die interventionelle Bronchoskopie sehr schonend zu anhaltenden Verbesserungen führen. Der Tumor kann mit einem Laser "verkocht" werden oder die Engstelle im Bronchialsystem wird mit einem speziell für den Patienten angepassten sog. Stent überbrückt. Das ist ein spezielles Drahtgeflecht, das sich bei Körperwärme in die Ausgangsform dehnt und auf die Umgebung  Druck ausübt („Memory-Metall“). Damit kann man Engstellen dauerhaft wieder aufdehnen. Die Einlage solcher Stents erfolgt idealerweise in Narkose. Damit lässt sich der Stent optimal platzieren.