Ballondilatation (PTCA) und Stentimplantation

Bei der Koronarangioplastie (Koronardilatation; PTCA: percutaneous transluminal coronary angioplasty) werden verengte Koronararterien ohne Operation mittels eines Ballonkatheters erweitert. Häufig wird zusätzlich eine Metallstütze (Stent) implantiert.

Eine Koronarangioplastie wird durchgeführt, wenn eine oder auch mehrere Herzkranzgefässe höhergradige Engstellen aufweisen, welche zu einer Minderdurchblutung mit Sauerstoffmangel des Herzmuskels (Ischämie) führen und Beschwerden wie Brustschmerzen (Angina pectoris) oder Atemnot (Dyspnoe) hervorrufen.

Im Gegensatz zur Bypass-Operation, welche unter Vollnarkose durchgeführt wird, bedarf die interventionelle Therapie lediglich einer Lokalanästhesie im Bereich des Handgelenks oder der Leiste. Dauert die Bypass-Operation mehrere Stunden, kann die interventionelle Therapie meist in weniger als einer Stunde durchgeführt werden. Auch kann der Patient bereits nach wenigen Stunden aufstehen und das Krankenhaus in den meisten Fällen bereits am Folgetag verlassen. Nach einer Bypass-Operation muss mit einer Hospitalisationsdauer von ca. einer Woche gerechnet werden. Die interventionelle Therapie ist jedoch nur bei Patienten mit kurzstreckigen Einengungen, welche zudem nicht alle Herzkranzgefässe betreffen, angezeigt  . Bei multiplen oder längerstreckigen Einengungen kommt in der Regel primär eine Bypass-Operation in Frage.

Die Vorbereitungen für eine Koronarangioplastie sind dieselben wie für eine Linksherzkatheter-Untersuchung. Im Anschluss an die Darstellung der Herzkranzgefässe wird über einen Führungskatheter ein feiner Führungsdraht in das erkrankte Herzkranzgefäss und über die Engstelle in die Gefässperipherie vorgeschoben. Über diesen Draht wird nun ein feiner Katheter, an dessen Ende ein kleiner Ballon angebracht ist, in den Bereich der Engstelle gebracht. Mittels hydraulischem Druck (sechs bis zehn, teilweise bis 20 bar) kann der Ballon nun auf den ursprünglichen Durchmesser des Gefässes (zwei bis sechs Millimeter) aufgeblasen werden (Abbildung 1).

Abbildung 1: Schematische Darstellung einer Ballondilatation (links) und aufgeblasener PTCA-Ballon in der rechten Herzkranzarterie (rechts).

Durch das Aufblasen des Ballons wird der Blutfluss unterbrochen, was zu vorübergehenden Brustschmerzen führen kann. In den meisten Fällen kann durch eine alleinige Ballondilatation kein befriedigendes Ergebnis erreicht werden, weshalb zusätzlich eine Metallstütze (Stent) eingesetzt wird. Dabei handelt es sich um ein röhrenförmiges Metallgitter, welches an der Spitze eines Ballonkatheters montiert ist (Abbildung 2).

Abbildung 2: Schematische Darstellung eines implantierten Koronarstents (links) sowie aufgedehnter Koronarstent in mehrfacher Vergrösserung (rechts).

Nach Einbringen des Ballonkatheters in den Bereich der ehemaligen Engstelle wird der Stent durch Inflation des Ballons auf seine definitive Grösse entfaltet und abgesetzt. Das Metallgitter verbleibt im Gefäss und wird nach wenigen Wochen von körpereigenem Gewebe überwachsen. Der Stent ruft keine Fremdköperreaktion hervor und wird nicht durch Magnete beeinflusst; eine Magnetresonanz (MR)-Untersuchung ist somit nach Stentimplantation jederzeit möglich. Nach Abschluss der Koronarangioplastie werden entweder weitere Engstellen behandelt oder die Katheter entfernt und die Punktionsstelle wie bei der Koronarangiographie mittels Verschlusssystem verschlossen und gegebenenfalls ein Druckverband angelegt.

Nach Beendigung der Koronarangioplastie muss der Patient je nach Verschlusssystem der Punktionsstelle zwei bis vier Stunden im Bett liegenbleiben. Nach Entfernung des Druckverbands und erfolgreicher Mobilisation kann der Patient das Spital in der Regel am Folgetag des Eingriffs verlassen. Die Wiederaufnahme der Arbeit sowie sportliche Betätigungen sind bei unkompliziertem Verlauf nach ein bis zwei Tagen uneingeschränkt möglich. Nach Stentimplantation müssen zur zusätzlichen Blutverdünnung für einige Wochen spezielle Medikamente (z.B. Aspirin, Plavix, Brilique) eingenommen werden.

Gelegentlich kann eine Engstelle nicht mit dem Draht oder dem Ballonkatheter überwunden werden. Das weitere Vorgehen (medikamentöse Therapie versus Bypass-Operation) muss dann erneut mit dem Patienten besprochen werden. Durch Bildung eines Blutgerinnsels oder eines Risses in der Gefässwand (Dissektion) kann es selten zu einem Verschluss des zu behandelnden Gefässes kommen. Da dies einen Herzinfarkt auslösen kann, muss manchmal eine sofortige Bypass-Operation ausgeführt werden. Gelegentlich führt die Koronarangioplastie zu einem Verschluss eines Seitenastes des aufzudehnenden Gefässes, was zu verlängerten Brustschmerzen, seltener auch zu einem kleinen Herzinfarkt führt. Meist ist dies bei guter Durchgängigkeit des Hauptgefässes von geringer prognostischer Bedeutung. Aufgrund der notwendigen Blutverdünnung kommt es im Rahmen der Koronarangioplastie etwas häufiger zu Blutungen oder Blutergüssen im Bereich der Einstichstelle in der Leiste. Sehr seltene Komplikationen sind Schlaganfälle, Embolien, Gefässrupturen oder Tod.