Vorhofflimmerablation mit "non-contact" Mapping Systemen (CARTO)

 

Was ist eine Vorhofflimmerablation?

Bei bestimmten Patienten mit unregelmässigem Herzrhythmus aus der oberen Herzkammer (Vorhofflimmern) kann eine Radiofrequenzablation (Verödung) der Herzrhythmusstörung versucht werden.

Das Vorhofflimmern nimmt bei Patienten, die nur anfallsweise unter Vorhofflimmern leiden („paroxysmales“ Vorhofflimmern) häufig seinen Ursprung in den so genannten Pulmonalvenen. Dies sind die Blutgefässe, die das mit Sauerstoff angereicherte Blut von der Lunge in die linke obere Herzkammer transportieren. Zwischen der linken oberen Herzkammer und diesen Venen bestehen muskuläre und somit auch elektrische Verbindungen. Ziel der Ablation ist es, diese Verbindungen zwischen den vier Lungenvenen und der linken oberen Herzkammer zu unterbrechen. Bei Patienten mit anhaltendem Vorhofflimmern („persistierendes“ oder „permanentes“ Vorhofflimmern) werden zusätzlich noch Linien im linken Vorhof gezogen.

Patienteninformation Pulmonalvenenisolation

 

Wie ist der Ablauf der Vorhofflimmerablation?

In der Regel treten die Patienten am Tag vor der Untersuchung in das Spital ein. Zuvor muss das Blut für mindestens 4 Wochen mit Marcoumar verdünnt worden sein. Am Tag vor der Untersuchung erhalten die Patienten eine transoesophagiale Echokardiographie („Schluckecho“) und eine kernspintomographische Untersuchung (MRI) des Herzens. Diese Kernspintomographie wird am Tag der Ablation benutzt, um mit Hilfe einer dreidimensionalen Rekonstruktion des linken Vorhofs die Ablation zu erleichtern, die anatomischen Strukturen besser aufzufinden und Röntgenstrahlen zu sparen. Am Tag der Ablation wird die rechte oder linke Leiste mehrfach punktiert und ein Katheter in die rechte obere Herzkammer geschoben. Anschliessend wird die Wand zwischen den beiden oberen Herzkammern zwei Mal durchstossen („transseptale Punktion“). Bei ungefähr einem Viertel der Bevölkerung ist dies nicht von Nöten, da aus der embryonalen Entwicklung noch eine offene Verbindung zwischen den beiden Vorhöfen besteht („persistierendes Foramen ovale“). Nun wird mit dem CARTO-System eine „Landkarte“ des linken Vorhofes erstellt (Mapping). Die folgende Ablationsbehandlung wird unter tiefer Narkose durchgeführt, da sie schmerzhaft ist. Hierfür erhalten die Patienten eine Dauer-infusion eines kurz wirksamen Narkotikums und Schmerzmittel, werden jedoch nicht intubiert. Während der gesamten Dauer der Ablation wird das Blut nahezu ungerinnbar gehalten, um zu verhindern, dass es zu Blutgerinnsel im linken Vorhof kommt. Die Gesamtdauer der Prozedur beträgt zwischen 3 und 6 Stunden. Abschliessend werden alle Katheter wieder entfernt. Die transseptalen Punktionslöcher wachsen in der Regel schnell wieder zu. Die Patienten werden anschliessend eine Nacht auf der Überwachungsstation überwacht und am folgenden Tag entlassen.

 

Was ist das CARTO-System?

Das CARTO-System ist ein Navigationssystem, welches darauf beruht, dass unter dem Röntgentisch ein magnetisches Feld aufgebaut wird. Dieses erkennt die ebenfalls magnetische Spitze des Ablationskatheters im Herzen und der Arzt kann sich so eine Landkarte des Herzens erstellen. Anschliessend weiss er nun immer, an welcher Stelle der linken oberen Herzkammer sich der Ablationskatheter befindet. Zudem kann er sich virtuell die linke obere Herzkammer aus jedem Winkel ansehen und somit leichter die wichtigen Strukturen auffinden. Es ist extrem wichtig, dass sich der Patient während der Untersuchung nicht bewegt, da ansonsten die erstellte „Landkarte“ nicht mehr mit der Realität übereinstimmt. Daher wird der Patient während der Untersuchung tief sediert, um Bewegungen bei der schmerzhaften Ablation zu vermeiden.

 

Was sind die möglichen Komplikationen?

Bei dieser recht invasiven, relativ neuen Ablationsmethode muss mit Komplikationen im Bereich von 1 % gerechnet werden. Die am meisten gefürchtete Komplikation ist das Entstehen von Blutgerinnseln während oder nach der Ablation, welche, sofern sie durch den Blutstrom weggespült werden, Schlaganfälle erzeugen können. Daher ist es extrem wichtig, dass das Blut während der Untersuchung ungerinnbar ist und auch während der anschliessenden drei Monate ungerinnbar bleibt. Des Weiteren sind in sehr seltenen Fällen so genannte Perikardtamponaden beschrieben. Hierbei handelt es sich um Austritt von Blut in den Herzbeutel. Dieses kann durch die Ablation selber, durch das Vorschieben der Katheter oder durch die transseptale Punktion geschehen. Hierbei kann es von Nöten sein, dieses Blut durch die Einlage eines Schlauches zu evakuieren und in Extremfällen sogar einen thoraxchirurgischen Eingriff durchzuführen, um eine Perforation des Herzens wieder zu schliessen. Eine extrem seltene Komplikation ist die Bildung einer Fistel („Gang“) zwischen der linken oberen Herzkammer und der Speiseröhre. Dies ist eine extrem ernste Komplikation, die einer sofortigen Operation bedarf und mit einer hohen Sterblichkeit belegt ist. Neben diesen extrem seltenen Komplikationen kann es nach der Ablation häufiger zu kleinen Blutungen an den Einstichstellen oder auch in den Tagen ummittelbar nach der Ablation zu Schmerzen beim tiefen Einatmen in der Brust kommen. Diese so genannten „perikarditischen Schmerzen“ entstehen, weil die Herzaussenhaut durch die Ablation gereizt wurde und sprechen sehr gut auf gängige Schmerzmedikamente an.

 

Wie hoch ist die Erfolgsrate?

Die genaue Erfolgsrate zu beziffern ist schwierig und unterscheidet sich sehr bei den unterschiedlichen Patienten. Bei jungen, ansonsten herzgesunden Patienten mit anfallsweise aufretendem Vorhofflimmern („paroxysmales Vorhofflimmern“) ist von Erfolgsquoten um 70 % auszugehen. Bei permanentem Vorhofflimmern und Patienten mit strukturellen Herzerkrankungen hingegen liegt die Erfolgsquote deutlich niedriger, im Bereich von 40-50 %. Der endgültige Ablationserfolg kann erst nach drei bis sechs Monaten beurteilt werden. Häufig kommt es in der Zeit unmittelbar nach der Ablation sogar noch vermehrt zu symptomatischen Herzrhythmusstörungen, da sich Umbauprozesse im linken Vorhof vollziehen. Daher wird der behandelnde Arzt sehr häufig die Rhythmusmedikamente über einen Zeitraum von zwei bis drei Monaten weiter verschreiben.

 

Abbildung 1: 3-D Rekonstruktion des linken Vorhofs in der Aufsicht von hinten. Die roten Punkte kennzeichnen die Ablationspunkte bei der Vorhofflimmerablation.

 

Abbildung 2: MR 3-D Rekonstruktion des linken Vorhofs und der vier Pulmonalvenen. Die roten Punkte kennzeichnen die Ablationspunkte.