Implantierbare Cardioverter Defibrillatoren (ICD)

 

Was ist ein ICD?

Der ICD ist ein Gerät zur Erkennung und Behandlung von schnellen, lebensbedrohlichen Herzrhythmusstörungen, die von der Hauptkammer ausgehen (Kammtertachykardien, Kammerflimmern). Er besteht technisch aus zwei Teilen, einer oder mehreren Sonden, die in die Herzhöhlen eingeführt werden, und dem Impulsgenerator, dem eigentlichen ICD, in dem auch ein Herzschrittmacher integriert ist. Implantierbare Cardioverter-Defibrillatoren werden bei Patienten eingesetzt, die einen plötzlichen Herztod wegen Kammerflimmerns überlebt haben oder einen sehr schnellen Puls direkt aus der Hauptkammer heraus aufweisen. Häufig werden ICDs mittlerweile auch zur Prophylaxe bei Patienten eingesetzt, die ein hohes Risiko für das Auftreten von den erwähnten Herzrhythmusstörungen aufweisen.

 

Wer braucht einen ICD?

Sowohl die Richtlinien der europäischen als auch der amerikanischen kardiologischen Gesellschaften (ESC respektive ACC/AHA) geben klare Indikationen, in welchen Situationen eine ICD-Einpflanzung empfohlen wird (Websites: www.escardio.org oder www.acc.org oder www.americanheart.org).

Generell bestehen folgende Indikationen:

ein überlebter plötzlicher Herztod, der nicht im Rahmen eines Herzinfarktes aufgetreten ist (Herzrhythmusstörung: Kammerflimmern oder Kammerflattern)

eine im EKG dokumentierte, symptomatische und in einer elektrophysiologischen Untersuchung (EPS) auslösbare Kammertachykardie

zur Primärprophylaxe bei Patienten ohne rhythmisches Ereignis aber mit einer deutlich eingeschränkten Herzpumpfunktion (EF < 30 %)

 

Was kann ein ICD?

Der ICD besteht funktionell aus drei Teilen:

einem konventionellen Schrittmacher mit einer, zwei oder drei Sonden für die rechte Hauptkammer sowie ggf. die rechte Vorkammer und gelegentlich sogar die linke Hauptkammer (sogenannte CRT Systeme).

einem Antitachykardie-Schrittmacher, der über die in der Hauptkammer gelegene Sonde eine Kammertachykardie überstimulieren und somit beenden kann (z.B. eine Kammertachykardie mit 180 Schlägen in der Minute kann mit 200 Impulsen pro Minute überstimuliert und beendet werden)

einem Defibrillatorteil, der wiederholt Elektroschocks abgeben kann, um so ein Kam-merflimmern wieder in den normalen Herzrhythmus überzuführen.

Der ICD analysiert jeden einzelnen Herzschlag und den zeitlichen Abstand zu den vorherigen und nachfolgenden Schlägen. Aufgrund einer Patienten sepzifischen Programmierung des ICD kann das Gerät eine Kammertachykardie oder ein Kammerflimmern erkennen und entsprechend behandeln. Bei Bradykardien funktioniert der ICD wie ein kontentioneller Herzschrittmacher.

Der ICD speichert alle aufgetretenen Herzrhythmusstörungen, so dass sie später über ein Programmiergerät abgerufen und genau analysiert werden können. Dies hilft dem nachkontrollierenden Arzt, die Programmierung des ICD sowie die medikamentöse Begleittherapie optimal den Bedürfnissen des Patienten anpassen zu können.

 

Was kann ein ICD nicht?

im wesentlichen eine Art Lebensversicherung dar.

 

Wie wird der ICD implantiert?

Der ICD wird in örtlicher Betäubung, verbunden mit intravenösen Schmerz- und Beruhigungsmittel, implantiert. Im Bereiche des linken Brustmuskels wird ein etwa 6-8 Zentimeter langer Schnitt angelegt und eine Vene aufgesucht, über welche die Sonde(n) in die rechte Hauptkammer und allenfalls in die rechte Vorkammer geschoben werden. Dann werden die Sonden am Brustmuskel fixiert und an das Gerät angeschlossen. Der ICD wird entweder unter die Haut (subkutan) oder unter den Brustmuskel (subpektoral) eingepflanzt. Über den ICD kann jetzt mit einem speziellen Programm Kammerflim-mern ausgelöst werden, das der ICD erkennen und behandeln muss. Der Arzt kann während der ganzen Zeit Messungen vornehmen, um die einwandfreie Funktion des Gerätes und der Sonden festzustellen. Zuletzt wird der Hautschnitt wieder schichtweise verschlossen. Nach der Operation wird mit einem Röntgenbild die korrekte Lage der Sonden und des ICD dokumentiert. Am Folgetag erfolgt die definitive Programmierung entsprechend den individuellen Bedürfnissen des Patienten, wobei hier je nach Zentrum nochmals das Austesten von induzierten Rhythmusstörungen erfolgt. Anschliessend kann der Patient das Krankenhaus verlassen. Während zwei Wochen muss der linke Arm geschont werden, bis die Sonden und das Gerät reizlos eingewachsen sind.

 

Welches sind mögliche Komplikationen?

Im Bereiche der Operationswunde kann es zu einem Bluterguss (Hämatom), seltenauch zu einer Infektion der Wunde kommen. In Ausnahmefällen kann das Einführen der Sonde(n) zu einer Verletzung von Gefässen, einer Herzklappe oder der Herzmuskelwand, eventuell mit Blutaustritt in den Herzbeutel, führen. Falls dies zu einer Beeinträchtigung der Herzfunktion führt, muss das Blut abgezogen werden. Wenn die Vene nicht frei präpariert sondern durch Punktion mittels Nadel punktiert wird, kann dabei die Lunge verletzt werden, was zu einem Luftaustritt zwischen Rippenfell und Lungenfell führen kann (Pneumothorax). Je nach klinischer Situation muss diese Luft mit einem Schlauch (drain) entfernt werden. Gesamthaft gesehen überwiegen die Vorteile des ICDs die Risiken der Einpflanzung des Gerätes aber bei weitem.

 

Wie erfolgt die Nachsorge?

In regelmässigen Abständen muss der ICD kontrolliert werden. Dies erfolgt mit einem speziellen Programmiergerät und einem auf die Haut gelegten Abfragekopf (Telemetriekopf). Dabei können allfällig gespeicherte Herzrhythmusstörungen, die erfolgte ICD-Therapie sowie Batteriespannung und Elektrodenzustand (Impedanz) abgefragt werden. Diese Kontrolle dauert normalerweise weniger als eine halbe Stunde.

 

Wie beeinflusst der ICD das tägliche Leben?

Grundsätzlich gibt es keine “Verbote” für einen Patienten mit einem implantierten ICD, sondern es gelten die Einschränkungen oder “Verbote”, die der Arzt wegen der zugrundeliegenden Herzkrankheit ausgesprochen hat. Technische Geräte können unter Umständen die Funktion des ICD negativ beeinflussen: Mobiltelephone können benutzt werden, sollten aber nicht auf der Seite getragen oder an das Ohr gehalten werden, auf der der ICD eingepflanzt ist. Bei bestimmten technischen Geräten (Zündkerzen, Elektrowerkzeuge, starke Magnete, Schweissgeräte, Funkanlagen...) sollte immer ein Mindestabstand von einer Armlänge eingehalten werden.

Die Metalldetektionsanlagen an Flughäfen darf ein ICD-Patient nicht durchschreiten, ebenso darf er sich nicht mit den Hand-Metalldetektoren abtasten lassen. Der Sicherheitsbeamte muss den Patienten von Hand abtasten. Deshalb sollte der Patient immer einen ICD-Ausweis mitführen.

Eine Untersuchung mit einem Kernspintomographen ist nicht mehr möglich. Bei Operationen muss der ICD für die Dauer der Operation inaktiviert werden (mit dem Telemetriekopf möglich), da durch den Einsatz eines Elektro-Kauters zur Blutstillung Schäden am ICD oder an der Sonde auftreten können.

 

Was ist zu tun, wenn eine ICD-Entladung erfolgt ist?

Wenn es zu einer einzigen Entladung gekommen ist und der Patient sich danach wieder wohl fühlt, ist es in der Regel nicht nötig, den Hausarzt oder ein Krankenhaus zu informieren. Hingegen sollte der Patient unbedingt die Klinik informieren, in der der ICD eingepflanzt wurde. Die Ärzte werden dann das Gerät abfragen, ob die Entladung korrekt erfolgte oder ob allenfalls eine Störung vorliegt.

 

Darf ein ICD-Patient Auto fahren?

Hierzu gibt es klare Richtlinien der europäischen Kardiologengesellschaft, die der Arzt mit dem Patienten besprechen wird und die immer wieder den aktuellen Befunden angepasst werden müssen. Das Führen eines PKWs ist unter gewissen Bedingungen erlaubt. Ausdrücklich verboten hingengen ist das berufliche Lenken eines Fahrzeugs (Busse, Lastkraftwagens, Zug oder Flugzeug).

 

Abbildung 1: Thorax Röntgenbild eines einfachen Einkammer (VVI)-ICD mit Implantati-on des Generators auf dem Brustmuskel

 

Abbildung 2: Handelsüblicher VDD-ICD