Myokardablation bei hypertropher obstruktiver Kardiomyopathie

Die Myokardablation oder auch transthorakale Ablation der septalen Hypertrophie (TASH = über die Herzkranzgefässe ausgeführte Verringerung des krankhaft verdickten Herzscheidewandgewebes) bei hypertropher obstruktiver Kardiomyopathie (HOCM = fortschreitende Verdickung der Wandschichten mit verminderter Füllung der Herzkammern und mechanischer Behinderung der Hauptschlagaderausflussbahn) ist eine durch eine Injektion mit 96 prozentigem Alkohol (Ethanol) herbeigeführte gezielte Myokardnekrose (Absterben des Herzmuskelgewebes wie bei einem Infarkt) von Teilbereichen der verdickten Herzscheidewand zur Verminderung des pathologischen Druckgradienten im linksventrikulären (zur linken Herzkammer gehörenden ) Ausflusstrakt.

Diese Methode wird alternativ zur chirurgisch durchgeführten Myektomie (mechanische Entfernung von Muskelgewebe) bei Patienten mit HOCM eingesetzt, die trotz medikamentöser Therapie oder trotz Schrittmacher-Behandlung hinsichtlich der HOCM symptomatisch bleiben.

Der erste Teil verläuft wie bei einer Linksherzkatheteruntersuchung (siehe dort). Zusätzlich wird jedoch eine zweite Schleuse in die linke Oberschenkelarterie eingeführt und ein Druckmesser in den linken Ventrikel vorgeschoben. Danach wird die Oberschenkelvene oder die Halsvene punktiert und über eine Schleuse ein Schrittmacherkabel in den rechten Ventrikel platziert. Nach Darstellung der Herzkranzgefässe wird der dem Gefässabgang am nächsten gelegene der Septaläste (Herzscheidewandgefässe) des Ramus interventrikularis anterior (RIVA = an der Vorderfläche des Herzens und in einer Rinne verlaufender Herzkranzgefässast) sondiert und mittels eines Ballonkatheters verschlossen. Mit Kontrastmittel wird geprüft, ob der Ballon vollständig gegen die davorliegenden Gefässe abdichtet. Zum Teil wird das zu nekrotisierende Muskelareal mit Kontrastmittel „angefärbt“ und mittels Echokardiographie genau definiert, bevor Ethanol verabreicht wird. Dann erfolgt die Injektion von 2-4 ml Ethanol über die Spitze des aufgeblasenen Ballonkatheters direkt in den Septalast. Dadurch kommt es zur unmittelbaren Myokardnekrose und zu einer augenblicklichen Reduktion des Ausflusstraktgradienten. Bei 60 % der Patienten tritt zeitweilig ein AVB III (Erregungsleitungsstörung zwischen Vorhof und Herzkammer = atrioventrikulärer Block) auf, welcher bei 25 % der Patienten über 2 Tage und in 11-12 % bis zu 2 Wochen fortbesteht. Die Erfolgskontrolle erfolgt während der Untersuchung über die Druckmessung im Ausflusstrakt nach Auslösung einer VES (ventrikuläre Extrasystole = zusätzliche Kammerkontraktion) oder echokardiographisch über Dokumentation im verringerten Muskelareal. Der transvenöse Schrittmacher verbleibt oft nur 1-2 Tage nach der Untersuchung.

Die Indikationsstellung erfolgt durch den Kardiologen nach Durchführung von transthorakaler (von aussen durch den Brustkorb) und transoesophagealer (durch die Speiseröhre) Echokardiographie sowie einer Linksherzkatheteruntersuchung. Für die Untersuchung selbst muss der Patient nüchtern sein. Wegen der möglichen Brustschmerzen während der Ablation wird der Patient oft mit Schmerzmitteln und mit Sedativa vorbereitet.

Nach der Untersuchung verbleibt der transvenöse Schrittmacher je nach Situation für ein bis zwei Tage und der Patient muss aufgrund des künstlich erzeugten Myokardinfarktes auf einer Intensivpflegestation überwacht werden. Anschliessend ist z.T. eine telemetrische Ueberwachung im Krankenhaus für weitere Tage nötig. Im Verlauf dieser Zeit erfolgt eine Kontrolle mittels Echokardiographie zur Dokumentation des Therapieerfolgs. Der Krankenhausaufenthalt dauert ca. 4 bis 10 Tage.

Da auch Wochen bis Monate nach der Untersuchung noch AV-Blockierungen bis zum kompletten AVB auftreten können, ist auf entsprechende Symptome von Seiten des Patienten zu achten (Schwindel, kurze Ohnmacht) und dieser über das mögliche Auftreten zu informieren.

Die TASH ist eine relativ neue Therapieform, so dass nur über eine begrenze Anzahl von Patienten berichtet werden kann. Die bei weitem häufigste Komplikation ist der AVB III, der bei 59 % während der Untersuchung auftritt und bei bis zu 12 % über zwei Wochen fortbestehen kann, weshalb eine definitive Schrittmacherimplantation notwendig werden kann. Selten tritt ein AVB III erst Monate nach der Untersuchung auf (1 %), ohne dass vorher AV-Blockierungen nachgewiesen werden können. Bei 2,5 % der Pa-tienten tritt während und in den ersten Tagen nach der Untersuchung eine ventrikuläre Rhythmusstörung (Kammerflattern/-flimmern) auf, derentwegen solange eine permanente Rhythmusüberwachung durchgeführt wird. Die Sterblichkeit beträgt bei Patienten ohne schwere Zusatzerkankungen 0-0,5 %. Die Komplikationsrate des TASH ist jedoch tiefer als die der alternativen Myektomie.

Die TASH hat eine Erfolgsrate von 85-90 % bei der erstmaligen Anwendung; bei 10-15 % der Patienten kann nur eine partielle Verminderung des Gradienten erzielt werden, so dass ein zweiter Eingriff notwendig wird. Die Patienteneinschätzung zeigt bei 75 % eine deutliche Verbesserung der Symptomatik, bei 17 % eine Verbesserung und bei 8 % ein Gleichbleiben, jedoch nie eine Verschlechterung.