Blog des Universitätsspitals Basel
01. Januar 2019

Brustzentrum – von radioaktiven Seeds, Genexpressionsanalysen und zielgerichteten Therapien

Das Brustzentrum des Universitätsspitals Basel ist wegweisend in der Behandlung des Mammakarzinoms. PD Dr. Christian Kurzeder, Chefarzt Senologie, und Prof. Walter Paul Weber, Chefarzt Brustchirurgie, erläutern die wichtigsten Entwicklungen in ihrem Bereich. Hierzu gehören innovative Therapien und neue Entwicklungen in der operativen Therapie des Mammakarzinoms und die Einführung radioaktiver Seeds zur Verbesserung der intraoperativen Tumorlokalisation.

 

Was lieben Sie an Ihrem Beruf?

PD Dr. Kurzeder: Grundsätzlich schätze ich ein Arbeitsumfeld in einem hochmotivierten Team und mit Kollegen, die an klinischer Forschung interessiert und trotzdem bereit sind, für jede einzelne Patientin eine fürsorgliche Verantwortung zu übernehmen. Im letzten Jahrzehnt gab es grosse Fortschritte in der operativen und medikamentösen Therapie von Krebspatientinnen. Durch mein Engagement in Studiengruppen war ich an vielen Entwicklungen beteiligt und es ist für mich eine grosse Freude zu sehen, wie heute viele Menschen von den Ergebnissen dieser Studien profitieren.

Prof. Weber: Brustkrebs ist sehr häufig und verlangt den Patientinnen und Patienten viel ab. Die Medizin macht auf diesem Gebiet aber grosse Fortschritte. Heute ist weniger oft mehr, und mit genauen Fachkenntnissen können wir den Betroffenen meist gut helfen. Ich möchte für die Patientinnen und Patienten das Beste und sehe grosse Qualitätsunterschiede in der Behandlung durch Generalisten und Spezialisten.  Um diese Qualität stets zu verbessern und auch einen gewissen Druck auf die Konkurrenz auszuüben, haben wir eine internationale Führungsrolle in der Erforschung und Behandlung von Brustkrebs eingenommen. Heutzutage sind gute Resultate die Regel und müssen in den meisten Fällen erreicht werden.

Was sind die spannendsten Neuerungen bei der Therapie des Mammakarzinoms?

PD Dr. Kurzeder: Tatsächlich gab es in den letzten Jahren zahlreiche Neuerungen sowohl in der Systemtherapie als auch in der operativen Therapie. Die entscheidende Frage ist dann aber: Was ist der Nutzen für die Patientin? Eine Neuerung mit grossem Nutzen ist sicherlich die Etablierung der Genexpressionstests, die es uns erlauben, bei hormonabhängigen Mammakarzinomen im Frühstadium häufig auf eine Chemotherapie zu verzichten. Je nach Testergebnis werden die Patientinnen mit einem Risiko-Score oder einer Risikokategorie versehen. Mittlerweile liegen die Ergebnisse aus grossen prospektiven Studien vor, die uns grössere Sicherheit geben, wenn wir bei niedrigem oder mittlerem Risiko keine Chemotherapie durchführen. Eindrucksvoll wurde dieses Vorgehen vor Kurzem durch die Ergebnisse der TAILORx-Studie bestätigt. Die Patientinnen werden dann lediglich mit einer antihormonellen Therapie behandelt. Unter den postmenopausalen Patientinnen betrifft dies heute die Mehrzahl aller Patientinnen. Der evidenzbasierte Verzicht auf eine Chemotherapie ist ein grosser Fortschritt und eine Erleichterung für unsere Patientinnen.

Welche Fortschritte gibt es bei den zielgerichteten Therapien?

PD Dr. Kurzeder: Eine zweite spannende Entwicklung betrifft die zielgerichteten Therapien und Immuntherapien. Sowohl beim frühen Mammakarzinom als auch in der fortgeschrittenen Situation unterscheiden wir bei der Therapieplanung bestimmte molekulare Subtypen. Für alle wesentlichen Subtypen gab es zuletzt beachtliche Erfolge. Spezifische monoklonale Antikörper haben zuletzt die Prognose für Patienten, die den Wachstumsfaktor HER2 überexprimieren, deutlich verbessern können. Seit Kurzem gibt es Studiendaten, welche zeigen, dass Patientinnen mit frühem Mammakarzinom, die auf die Initialtherapie nicht sehr gut ansprechen, von einer zusätzlichen Therapie mit einem Antikörper-Wirkstoff-Konjugat profitieren. Das heisst, dass wir das Ansprechen auf die Ersttherapie als prädiktiven Faktor für die weitere Therapieplanung verwenden können. Die Bedeutung prädiktiver Faktoren ist deshalb so gross, weil sie dazu beitragen, Übertherapien zu vermeiden, die in unserem Fach sehr häufig sind. Bei den sogenannten luminalen Tumoren gab es auch wesentliche Fortschritte. Darunter versteht man im Wesentlichen hormonabhängige Tumore ohne den Wachstumsfaktor HER2. Sogenannte CDK 4/6 Inhibitoren greifen in den Zellzyklus ein und können dabei helfen, Resistenzen gegenüber Antihormontherapien zu überwinden. Für die schwierige Gruppe der triple negativen Mammakarzinome konnte zuletzt erstmals in einer Studie in der fortgeschrittenen Erkrankungssituation gezeigt werden, dass eine Therapie mit Immuncheckpointinhibitoren wirkt.

Was sind die interessanten Entwicklungen bei den operativen Verfahren?

Prof. Weber: Bei der brusterhaltenden Operation erlauben uns die Entwicklungen der onkoplastischen Tumorchirurgie, auch grössere Tumorvolumen mit sehr gutem kosmetischem Ergebnis zu operieren. In diesem Zusammenhang sind bei uns sehr grosse Anstrengungen zur Standardisierung und Ausbildung unternommen worden. Eine standardisierte Nomenklatur zu brustchirurgischen Techniken erarbeiten wir innerhalb der von mir geleiteten Konsensuskonferenzen des Oncoplastic Breast Consortium (OPBC; oncoplasticbc.org). Zum anderen gibt es Neues bei der Operation von tumorbefallenen Lymphknoten im Bereich der Achselhöhle. Dabei ist es das Ziel, den Eingriff im Ausmass zu reduzieren, um Folgemorbiditäten zu vermeiden. Wir verzichten seit einigen Jahren auf die radikale Axillardissektion, wenn bestimmte Kriterien erfüllt sind. Wir sind aber der Meinung, dass diese Operation, die bei jeder dritten Patientin bleibende Schäden verursacht, immer noch zu häufig zur Anwendung kommt. Wir haben deshalb eine grosse internationale Studie mit dem Namen TAXIS initiiert, die in mindestens 50 Zentren in fünf Ländern durchgeführt wird. Die Studie wird die letzten Anwendungsbereiche dieser radikalen Operation kritisch hinterfragen. Ein neues Verfahren der fokussierten Axillarchirurgie, bei dem befallene Lymphdrüsen markiert und gezielt reseziert werden, soll die radikale Operation ablösen. Dies ist eine neue Technik, die wir hier am Haus optimiert haben. Wir untersuchen in dieser grossen Studie nun, ob sie gleich wirksam ist wie die radikale Operation und weniger Schäden verursacht.

PD Dr. Kurzeder: Wir operieren den Brustkrebs selbst nun seit fast zwei Jahren mit einem neuen Markierungsverfahren: nicht mehr mit Drähten, sondern mit radioaktiven Seeds. Vor der Operation wird ein kleiner radioaktiver Marker in der Grösse eines Reiskorns in den Tumor implantiert. Während der Operation kann der Tumor mit einer Handsonde lokalisiert werden. Die Operateure wissen so immer genau, wo der Tumor sitzt und können direkt um den Tumor herum operieren. Dies macht das Operationsverfahren deutlich einfacher. Für die Patientinnen sind die Seeds viel angenehmer als die Drähte, weil sie nicht aus der Brust herausragen und somit weder stören noch Schmerzen verursachen. Logistisch ist die Planung einfacher, weil die Seeds schon längere Zeit vor der Operation eingelegt werden können, was wiederum die Wartezeiten reduziert. Wir sind das erste Spital in der Schweiz, welches dieses Verfahren anwendet. Auch in Deutschland wird diese Operationsmethode bisher noch nicht angeboten. Die rasche Umsetzung in unserem Brustzentrum verdanken wir vor allem der fruchtbaren Kooperation mit unserer radiologischen Abteilung, namentlich Dr. Sophie Dellas, die für uns die administrativen Hürden des Strahlenschutzes gemeistert hat.

Wie sind Ihre Forschungsaktivitäten strukturiert?

PD Dr. Kurzeder: Wir sind bemüht, das gesamte Forschungsspektrum rund um das Mammakarzinom abzubilden. Daher sind unsere Forschungsprojekte sehr breit gefächert. Durch unsere Vernetzung mit den Forschungsgruppen der Klinik und des Biomedizinischen Zentrums können wir spannende translationale Fragestellungen untersuchen und zum Beispiel Tumore von Patientinnen in sogenannten PDX-Modellen in der Maus untersuchen und dabei verschiedene Therapien in diesen Modellen simulieren. Prof. Nicola Aceto, Forschungsgruppenleiter am Department Biomedizin, hat wegweisende Untersuchungen zu zirkulierenden Tumorzellen publiziert. Demnächst werden wir therapeutische Ansätze,die sich hieraus ergeben, in klinischen Studien untersuchen. Für unterschiedliche Situationen können wir unseren Patientinnen eine Therapie im Rahmen prospektiver Studien anbieten. Damit gewährleisten wir den Zugang zu innovativen Therapien, gleichzeitig dienen diese Studien der Sicherung und Verbesserung der Versorgungsqualität. Weitere Studien werden von der Abteilung Psychosomatik oder von anderen Nachbardisziplinen durchgeführt. Ein sehr wichtiges Projekt der Pflegewissenschaften untersucht auch, inwieweit Risikopatientinnen für eine familiäre Krebserkrankung durch ein Kaskadenscreening in den Familien identifiziert werden können, um vorbeugende Massnahmen für die Merkmalsträger anzubieten.

Prof. Weber: Die oben erwähnte TAXISStudie wird in enger Zusammenarbeit mit verschiedenen nationalen und internationalen Forschungsgruppen organisiert, wie der SAKK, IBCSG, ABCSG und GBG. Wir evaluieren ständig neue Partner, wie aktuell beispielsweise zwei Zentren aus Shanghai, China. Das Oncoplastic Breast Consortium hat selber auch eine Studiengruppe, das multizentrische Forschungsprojekte auf diesem Gebiet entwickelt und innerhalb des Konsortiums durchführt.

Was wird die Zukunft Ihres Tätigkeitsbereiches prägen?

PD Dr. Kurzeder: Die Entwicklung zur personalisierten Medizin wird weiter voranschreiten. Ich erwarte, dass es zu einer stärkeren Individualisierung durch zielgerichtete Therapien kommt, aber auch zu einer Individualisierung der operativen Therapie und der Strahlentherapie. Ein Teil der Patientinnen wird zukünftig auch von einer Immuntherapie profitieren. Diesbezüglich sind wir erst am Anfang einer Entwicklung. Gleichzeitig wird der Stellenwert der genetischen Beratung und Testung steigen und wir werden unsere Bemühungen verstärken, die Tumorentstehung durch präventive Massnahmen zu verhindern. Trotz all dieser Fortschritte lehrt uns der tägliche Umgang mit Tumorpatienten Demut. Die Basis jeglicher Behandlung von Tumorpatienten wird weiterhin ein Vertrauensverhältnis sein, welches Einfühlungsvermögen erfordert.

Prof. Weber: Die Zukunft wird geprägt sein durch ein Zusammenrücken sämtlicher Disziplinen, die sich in Forschung und Klinik mit Brustkrebs befassen. So können vielleicht schon in einigen Jahren die Laborforscher den Klinikern anhand von Gewebe- oder Blutproben sagen, wie sie operieren müssen oder welche Medikamente sie verabreichen sollen. Im Unispital Basel bestimmen wir diese Entwicklung massgeblich mit. Die Brustchirurgie wird immer schonender durch fokussierte Ansätze und onkoplastische Rekonstruktionstechniken. Auch hier leiten wir einige der vielversprechendsten Forschungsprojekte in Europa. Es ist wirklich eine sehr spannende Zeit.

 

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