Transfert au Centre de la colonne vertébrale

Informations concernant le patient

Prénom *

Nom *

Sexe *

féminin

masculin

divers

bouton radio

Date de naissance *

Langue de conversation *

Rue, numéro *

Code postal *

Ville *

Pays *

Numéro de téléphone *

Assurance maladie *

Type d’assurance *

privée

semi-privée

générale

Diagnostic

Diagnostic secondaire

Problématique

Allergies, intolérances

Avec demande de convocation du patient *

oui

non

Je vous prie de bien vouloir…