Hand- und periphere Nervenchirurgie

Die Morbus Dupuytren ist eine gutartige Erkrankung des Bindegewebes der Handinnenfläche. Charakteristisch für die Erkrankung ist das Auftreten von Knoten und Strängen an der Innenfläche der Hand. Meist sind der vierte und fünfte Fingerstrahl betroffen Zugkräfte können an den Bindegewebsfasern der Knoten und Stränge schließsslich zu Beugekontrakturen (Einziehungen mit Versteifung) der Fingergrund- und Mittelgelenke führen.

Ursachen

Seit dem Jahr 1832, in dem Baron G. Dupuytren (1777<wbr />–1835) diese nach ihm benannte Erkrankung in Paris vorstellte, ist die auslösende Ursache bis heute unbekannt geblieben.
Der Morbus Dupuytren tritt meist im mittleren Lebensalter auf, bei Männern typischerweise früher und achtmal häufiger als bei Frauen. Eine Häufung in der Familie ist möglich.

Symptome und Verlauf

Die Krankheit beginnt meist an der Basis des Ringfingers oder des Kleinfingers durch Knotenbildung. Meist sind beide Hände betroffen. Ein schubweiser, über mehrere Jahre andauernder Krankheitsverlauf ist typisch: Monate bis Jahre können vergehen bis eine Strangbildung und eine Kontraktur auftreten. Der Zustand bessert sich eigentlich nie von sich aus, aber eine Verlangsamung im Krankheitsverlauf ist möglich. Die einzige Erfolg versprechende Therapie ist ein chirurgisches Lösen der Kontrakturen d.h. eine Operation.

Operation

Die Operation variiert je nach Schwere und genauer Lokalisation des Befundes. Normalerweise wird die Haut der betroffenen Finger und Hohlhand geöffnet und die Stränge und Knoten entfernt. Häufig müssen auch die verkürzten Gelenkskapseln gelöst werden. Zum Verschliessen der betroffenen Stelle ist manchmal eine Hauttransplantation oder eine sogenannte Lappenplastik nötig.

Aufgrund der hohen Rückfallquote sollten verfrühte Eingriffe unterlassen werden. Solange Sie die Hand noch flach mit der Handfläche nach unten auf einen Tisch legen können, ist keine Operation nötig. Wichtig ist aber auch, wie sehr Sie sich durch die Beugekontraktur gestört und in Ihrem alltäglichen Leben eingeschränkt fühlen. Zu langes Warten kann zudem zu einem schlechten Ergebnis führen, da das ganze Weichteilgewebe mitschrumpft und eine vollständige Streckung der Finger nach der Operation kaum mehr erreicht wird. Dieses Risiko nimmt ab einer Beugestellung der Fingergelenke von 30 Grad deutlich zu, daher wird dieser Zustand als Zeitpunkt für eine Operation bestimmt.

Je nach Ausprägung der Kontraktur können Stränge auch durch Nadelstiche behandelt werden.

Nachbehandlung

Damit ein möglichst gutes Resultat erzielt werden kann ist eine ergotherapeutische Instruktion notwendig. Um Narbenzüge zu verhindern werden Sie eine Streckschiene bekommen. Sie sollten die Übungen wie im Merkblatt «Nachbehandlung bei ambulanten Handoperationen» beschrieben befolgen.

Das Carpaltunnelsyndrom wird von den Knochen des Handgelenkes und einer kräftigen Bandstruktur (Carpalband) an der Innenseite des Handgelenkes gebildet. Durch den Carpaltunnel laufen die Beugesehnen der Hand zusammen mit einem Nerven, dem Nervus medianus. Dieser Nerv ist für das Gefühl des Daumens, Zeigefingers, des Mittelfingers und der Hälfte des Ringfingers verantwortlich. Zu einem Carpaltunnelsyndrom kommt es durch eine Einklemmung des Nervus medianus, welche eine Minderdurchblutung und damit eine Funktionsstörung verursacht. Bei lang andauernder Schädigung kann es zu Sensibilitätsstörungen und einem Muskelschwund im Daumenballenbereich kommen. 

Symptome

Häufig treten Symptome wie Schmerzen, Taubheits-/Einschlafgefühl und Schwäche der Hand nachts auf. Schütteln oder Massage der Hand kann die Beschwerden vermindern. Es können Schwierigkeiten beim Spitzgriff auftreten, ebenso kann es zu einer Beeinträchtigung der Sensorik der Hand kommen. Die Schmerzen können bis in den Arm und die Schulter ausstrahlen. Bestehen die Beschwerden länger, kann es zum Abbau (Atrophie) der Daumenballenmuskulatur kommen.

Ursachen

Rheumatische Erkrankungen, Entzündung durch Überbeanspruchung, Handgelenksfrakturen, Tumore (Ganglion, Neurinom), Schwangerschaft, Diabetes mellitus, Schilddrüsenunterfunktion, Stoffwechselerkrankungen (z. B. Gicht, Mucopolysaccharidose).

Untersuchungen

Mittels einer Elektromyographie (EMG) kann die Schädigung der betroffenen Nerven beurteilt werden. Zusätzlich können in einigen Fällen Röntgen- oder Ultraschalluntersuchungen des Handgelenks nötig sein.

Therapie

Ziel der Therapie ist die Beseitigung der Kompression des Nervens und deren Folgen (Schmerz, Taubheit, Schwäche der Hand). Eine konservative Therapie kommt für Patienten mit wenig ausgeprägten Symptomen in Frage und beinhaltet das Tragen einer Handgelenksschiene und eine medikamentöse Entzündungshemmung. Zusätzlich sollte das Handgelenk geschont werden. Auslösende Arbeiten sollten vermieden wer-den. Sollte eine konservative Therapie über längere Zeit erfolglos bleiben oder das CTS so weit fortgeschritten sein, dass ausgeprägte Symptome mit Verminderung der Daumenballenmuskulatur, Schwäche und Gefühlsstörungen auftreten, ist ein chirurgischer Eingriff unumgänglich.

Operation

Das Carpalband, welches das Dach des Carpaltunnels bildet, wird operativ durchtrennt. Dies kann in einer offenen oder endoskopischen Operation geschehen. Die Operation wird ambulant in einer Narkose der Hand (Handblock) durchgeführt.

Spezielle Nachbehandlung

Nach dem Spalten des Bandes kann sich der Nerv sehr rasch erholen. Die Symptome verbessern sich oft bereits am Tag nach der Operation. Die Erholungsphase dauert 4-12 Wochen, bei einer starken Schädigung des Nervens ist eine vollständige Erholung nicht immer möglich. Der natürliche Heilungsprozess kann 6 Monate in Anspruch nehmen.

Das Daumensattelgelenk ist eines der am häufigsten benutzten Gelenke. Nahezu bei jedem Handgriff wird der Daumen den übrigen Fingern gegenübergestellt. Diese Bewegung findet hauptsächlich im Sattelgelenk statt. Die Arthrose ist eine degenerative Erkrankung des Gelenkknorpels und gehört zu den rheumatischen Erkrankungen Wenn das Daumensattelgelenk von der Arthrose betroffen ist, spricht man von einer Rhizarthrose. Dabei kommt es zu einer Verformung des Daumensattelgelenks mit Knorpelabrieb und einer Instabilität der Gelenkbänder. Dies führt bei Bewegungen oder Belastungen zu einer lokalen Entzündung mit Schwellung und Schmerzen.

Zusätzlich zum Daumensattelgelenk können auch noch andere Hand- oder Fingergelenke betroffen sein. Die Rhizarthrose kommt bei etwa 10% der Bevölkerung vor und tritt meist beidseits und nach dem 40. Lebensjahr auf. Frauen sind deutlich öfter davon betroffen als Männer.

Ursachen

Sehr häufig ist die Entstehung der Rhizarthrose keiner eindeutigen Ursache zuzuordnen (idiopathisch). Einige bekannte Ursachen sind jedoch:

• Verletzungen mit Fraktur oder Bandläsion
• Überbelastungen
• Hormonelle Ursachen (nach der Menopause)
• Familiäres Vorkommen

Zeichen und Symptome

Nicht jede Sattelgelenk-Arthrose verursacht Beschwerden. Der Beginn der Erkrankung erfolgt langsam mit belastungsabhängigen Schmerzen, die sich im Ruhezustand wieder legen.

Die Intensität der Beschwerden nimmt im Verlauf der Monate und Jahre zu, bis selbst geringe Belastungen Schmerzen hervorrufen und die Beschwerden auch in Ruhe nicht mehr vollständig zurückgehen. Besonders charakteristisch ist die Greifschwäche des Daumens und Schmerzen besonders bei Drehbewegungen (z.B Aufschrauben eines Deckels, Öffnen eines Türschlosses). Um die Bewegungseinschränkung des betroffenen Gelenkes teilweise zu kompensieren, kann es zu einer Fehlstellung der Nachbargelenke, wie zum Beispiel der Überstreckung des Daumengrundgelenkes kommen.

Die Arthrose macht sich häufig durch einen Kraftverlust (z.B. beim Flaschen öffnen) bemerkbar. Im Bereich des Daumensattelgelenks bestehen ausgeprägte Ruhe- und/ oder Belastungsschmerzen, später zum Teil auch nächtliche Schmerzen. Die Gelenke können geschwollen, druckschmerzhaft und in ihrer Beweglichkeit eingeschränkt sein. Durch eine Lockerung der Gelenkbänder kann es zu einer Subluxation (unvollständige Verrenkung) des Daumens kommen. Eine weitere Auswirkung des Gelenkverschleisses im Daumensattelgelenk ist die zeitlich voranschreitende Zerstörung des Gelenkes. Eine häufige Folge ist im Endstadium eine Einsteifung und ein Funktionsausfall des Gelenkes.

Behandlung

Als konservative Therapieformen stehen die Ruhigstellung in einer Manschette und die Einnahme von schmerz- und entzündungshemmenden Medikamenten zur Verfügung. Zusätzlich kann ein Schmerzmittel direkt in das Gelenk gespritzt werden. Diese Massnahmen helfen aber meist nur vorübergehend und haben im fortgeschrittenen Stadium keinen Erfolg.

In fortgeschrittenen Fällen ist eine sogenannte Trapezektomie mit einer Suspensionsplastik indiziert. Hierbei wird der an der Gelenkbildung beteiligte Handwurzelknochen, das Os trapezium (Vieleckbein), entfernt. In den dadurch entstandenen Raum wird ein Teil einer Sehne eines naheliegenden Muskels eingebracht, die sich mit der Zeit in Narbengewebe umwandelt.

Ein alternatives Operationsverfahren stellt die Gelenkversteifung (Arthrodese) dar.
Die Beweglichkeit des Gelenkes wird durch eine Arthrodese mehr eingeschränkt als durch eine Trapezektomie und kann mit der Zeit zur Arthrose von benachbarten Gelenken führen.
Insbesondere die Behandlung von Langzeit-Komplikationen dieser Behandlungen stellt Patient und Behandler vor grosse Herausforderungen. Manchmal ist dann ein rekonstruktiver Knochentransfer notwendig.

Nachbehandlung

Bei der operativen Behandlung wird noch im Operationssaal eine Schiene an Daumen und Handgelenk angelegt. Am ersten Tag nach der Operation erfolgt der erste Verbandswechsel mit Entfernung allfälliger Drainagen. Diese Fixation bleibt während zwei Wochen. Anschliessend wird eine Daumenkappe für weitere zehn Wochen angepasst. Diese kleine Schiene schützt das operierte Gelenk und stellt es während weiteren vier Wochen permanent ruhig. Danach darf die Daumenkappe für die Bewegungsübungen entfernt werden. Nach sechs Wochen (zwölf Wochen nach der Operation) ist keine weitere Schiene notwendig. Die Ergotherapie wird zur Verbesserung der Daumenbeweglichkeit und zum Kraftaufbau weitergeführt.

Ein schnellender Finger ist ein Schnappphänomen, welches zustande kommt, wenn das Gewebe der Sehnenscheide der Fingerbeugemuskulatur verdickt ist und dieses beim Strecken des Fingers nur knapp durch die sogenannten Ringbänder hindurchpasst.

Symptome

Dieses Schnappen beim Versuch der Streckung kann schmerzhaft, aber auch völlig schmerzfrei sein und tritt vor allem am Morgen auf. In späteren Stadien lässt sich der Finger nur mehr gewaltsam oder gar nicht mehr strecken. In der Hohlhand lässt sich manchmal eine schmerzhafte Verhärtung tasten. Die Erkrankung wird daher häufig mit der Dupuytren-Kontraktur verwechselt. Ring-, Mittelfinger oder Daumen sind am häufigsten betroffen.

Ursachen

Durch zeitweilige Überlastung oder nach Entzündungen kommt es in Höhe des Grundgelenkes zur Verdickung des Ringbandes und der Beugesehne. Die Folge ist, dass die Sehne «hängen» bleibt und bei Überwindung des Widerstandes das typische «Schnappen» auftritt. Seltene Ursachen sind rheumatische Erkrankungen, bei Kleinkindern kann die Enge auch angeboren sein.

Bleibt der Finger stets gebeugt, verkürzen die Sehnen mit entsprechenden Folgen, die Stellung bleibt fixiert. Die Beugesehne kann durch die Einengung Schaden nehmen und letztendlich reißen.

Behandlung

Bei relativ geringen Beschwerden lohnt es sich manchmal 4–6 Wochen zu warten. Häufig in diesem Zeitraum löst sich die Enge wieder und der Finger wird frei beweglich. Länger sollte jedoch nicht zugewartet werden. Dann ist ein operativer Eingriff erforderlich. Dabei wird in örtlicher Betäubung oder Armbetäubung ein kleiner Schnitt über der Engestelle gesetzt und diese einfach durchtrennt («Ringbandspaltung»). Eventuell entzündetes Sehnenscheidengewebe wird mit entfernt. Der Eingriff ist kaum belastend und kann in jedem Lebensalter durchgeführt werden. Wenn auf einen Hautschnitt verzichtet werden soll kann der Eingriff mit etwas höherer Rezidivrate auch durch minimal invasive Hautstiche ohne Schnitt erfolgen.

Nachbehandlung

2–3 Tage Schonung, danach soll und muss der operierte Finger bewegt werden um Verklebungen zu vermeiden.

Die Tenosynovitis de Quervain entspricht einer Sehnenentzündung im ersten Strecksehnenfach. Die Entzündung verursacht ein Krepitieren (Knirschen) und Schmerzen, vor allem beim sogenannten Finkelstein-Test. Dabei wird die Faust um den Daumen geschlossen und zum kleinen Finger hin abgekippt. Es entstehen Schmerzen über der Daumenseite des Handgelenks.

Ursachen

Gründe für die Sehnenentzündung sind eine Überbelastung der Daumenstrecker und Fehlhaltungen im Handgelenk. Die wegen der Entzündung geschwollenen Sehnen werden im schmalen Kanal des ersten Strecksehnenfachs am Handgelenk irritiert. Hier entstehen durch die Entzündung Schmerzen und Knirschphänomene.

Der Grund für die Sehnenentzündung ist eine Überbelastung der Daumenstrecker und Fehlhaltungen im Handgelenk. Die wegen der Entzündung geschwollenen Sehnen werden im schmalen Kanal des ersten Strecksehnenfaches am Handgelenk irritiert. Hier entstehen durch die Entzündung Schmerzen und Knirschphänomene.

Zeichen und Symptome

Die Schmerzen über der Daumenseite des Handgelenks können plötzlich entstehen oder sich langsam entwickeln. Sie können sich bis zum Ellenbogen ausbreiten. Manchmal wird auch eine Schwellung der betroffenen Region beobachtet.

Wenn keine Behandlung erfolgt geht die Entzündungsreaktion weiter. Es kommt durch die Entzündung zu einer Knötchenbildung in der Sehne und manchmal zu einem Schnellen des Daumens. Der über dem Strecksehnenfach gelegene Nerv kann in seiner Funktion beeinträchtigt werden, wodurch Gefühlsverluste über der Daumenstreckseite entstehen können.

Behandlung

Solange die Beschwerden noch nicht ausgeprägt sind, kann eine konservative entzündungshemmende Therapie erfolgversprechend sein. Sie umfasst Kühlung, Ruhigstellung in einer Schiene und medikamentöse Therapie. Bei schwereren Fällen ist es möglich, eine Kortisoninfiltration durchzuführen. Bei starken Beschwerden oder erfolgloser konservativer Therapie wird eine Operation empfohlen. In der Operation wird das erste Strecksehnenfach unter Schonung des Nervs gespalten.

Nachbehandlung

In der Regel sollte 1-2 Tage nach der Operation mit Bewegungsübungen begonnen werden.
Bitte beachten Sie auch das Informationsblatt «Nachbehandlung bei ambulanten Handoperationen».