Transfert en angiologie

Prénom *

Nom *

Date de naissance *

Rue, numéro

Numéro de téléphone *

Code postal Betreuungs- resp. Begleitperson Institution

Sexe *

Ville

Unterstützte Kommunikation

Papier

Computer

Symbole/Piktogramme

Anderes

Pays

Type d’assurance

privée

semi-privée

générale

Assurance maladie

Diagnostic *

Nein

Diagnostic secondaire

Medikamente *

Nein

Problématique

Allergien *

Ja, Lebensmittel

Ja, andere

Nein

Allergies, intolérances

Empfehlungen, vorformuliertes Versorgungsprojekt

Wenn ja, bitte Formular hochladen Upload Keine Datei ausgewählt

Avec demande de convocation du patient

oui

non

Civilité

Titre

Prénom

Nom

Urininkontinenz

Stuhlinkontinenz

Einlagen

Windeln

Auflagen

Kondom

Urinsonde

Anderes

Rue, numéro

Code postal

Ville

Pays

Numéro EAN

E-mail

Numéro de téléphone en cas de question

Besteht eine Einschränkung der Beweglichkeit? *

Nein

Wenn ja, was ist noch möglich? (sitzen, stehen, gehen, Hilfsmittel?)

Ernährung

Schwierigkeiten beim Schlucken

Gastrostoma

Ejunostoma

Besonders zu überwachen (z.B. Haut, Stuhlgang...)

Empfehlungen zur Kontaktherstellung mit der Person Beispielsweise: erträgt Berührungen, Lärm, Anblicken, zu nahen Abstand usw. nicht)

Üblicher Ausdruck von Schmerz, Angst, Unbehagen, Ablehnung, Wohlbefinden?

Betreuung (Vorgehensweise, Schritt für Schritt)

Falls Anderes: Was?

Wenn Anderes, was?

Rücktransport

möglichst frühzeitige Verständigung der Institutionen hinsichtlich des Rücktransports

Reservierung des Rücktransports im Krankenwagen durch die USB auf Verordnung

sitzend

liegend

Anmerkungen