Vorname
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Name
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Geburtsdatum
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Assistenzperson
Telefonnummer
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Art der Assistenzperson
Betreuungs- resp. Begleitperson Institution
Beeinträchtigung
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Wenn Fremdsprachen, welche?
Wenn anderes, welche?
Wenn Massnahmen, welche?
Wenn ja welche?
Wenn ja, welche?
Wenn ja, welche?
Empfehlungen, vorformuliertes Versorgungsprojekt
Wenn ja, bitte Formular hochladen
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Bereits aufgrund von Dringlichkeit verabreichte Medikamente:
Medizinische/chirurgische Vorgeschichte:
Impfungen (Tetanus, Grippe etc.)
Wenn anderes, welches?
Epilepsie-auslösende Faktoren
Anfallsverlauf (erste Anzeichen, Manifestationen usw.)
Dauer der Anfälle
Häufigkeit der Anfälle
Versorgung Atmung - O2-Zufuhr, Liter/min
Versorgung Atmung - Anderes
Wenn ja, was ist noch möglich? (sitzen, stehen, gehen, Hilfsmittel?)
Besonders zu überwachen (z.B. Haut, Stuhlgang...)
Empfehlungen zur Kontaktherstellung mit der Person
Beispielsweise: erträgt Berührungen, Lärm, Anblicken, zu nahen Abstand usw. nicht)
Üblicher Ausdruck von Schmerz, Angst, Unbehagen, Ablehnung, Wohlbefinden?
Betreuung (Vorgehensweise, Schritt für Schritt)
Falls Anderes: Was?
Wenn Anderes, was?
Anmerkungen
