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Les maladies infectieuses ne peuvent pas être traitées chirurgicalement en premier lieu. Toutefois, des complications peuvent se développer au cours de la maladie, rendant l'intervention chirurgicale inévitable.

En principe, il convient de distinguer 4 groupes principaux, qui se distinguent bien en fonction de leur localisation :

• Paroi thoracique
• Pliure des côtes
• Poumons
• Médiastin

Paroi thoracique

La forme la plus fréquente d'infection dans la paroi thoracique est un abcès qui part généralement de la peau (glandes cutanées, plaies chirurgicales, etc.) ou qui est provoqué par une tumeur qui se désagrège de l'intérieur dans la paroi thoracique et qui s'infecte secondairement. Dans ce cas, l'ablation des parties détruites de la paroi thoracique est inévitable. Dans certaines circonstances, le défaut ainsi créé doit être reconstruit avec des tissus autologues.

Peau de la plèvre

La maladie inflammatoire la plus fréquente à traiter chirurgicalement est l'empyème pleural. Il s'agit d'une accumulation de pus entre la plèvre et le poumon, qui survient de préférence dans le cadre de pneumonies traînantes.

Les symptômes sont souvent non spécifiques et sont volontiers attribués à la pneumonie qui n'est pas encore guérie. Le patient se sent fatigué, abattu, a une température élevée, des signes d'inflammation élevés dans le sang, éventuellement des difficultés respiratoires et un liquide visible à la radiographie qui comprime les poumons. Dans ce cas, il convient de faire rapidement la distinction entre un épanchement non spécifique et un début d'empyème. Cela est souvent possible grâce à une ponction inoffensive et à une analyse de l'épanchement en laboratoire. L'empyème doit être détecté et traité à un stade précoce. Cela implique la réalisation d'un scanner de la cage thoracique avec produit de contraste afin d'établir une classification des stades de l'empyème. Le traitement s'oriente en fonction de cela. En cas d'épanchement compliqué, un traitement par drainage peut suffire. Toutefois, si le diagnostic par scanner révèle des poches d'air ou des compartiments à l'intérieur du liquide ou si la plèvre absorbe davantage de produit de contraste, une opération est inévitable. Aux stades précoces, une thoracoscopie assistée par vidéo est généralement suffisante pour pouvoir débarrasser les poumons des modifications inflammatoires. Aux stades plus avancés, l'opération avec évacuation du pus et libération des poumons de la couenne ne peut être garantie de manière sûre que par voie ouverte. Ici aussi, plus l'empyème est opéré tôt, meilleurs sont les résultats à long terme. Au stade tardif, le côté concerné de la cage thoracique se rétrécit et ne peut plus s'étendre à sa dimension initiale, même après une opération, même si les poumons peuvent à nouveau s'étendre dans toute la cage thoracique. Cela a un impact sur la capacité pulmonaire du patient pour le reste de sa vie.

Poumons

Dans les poumons, on observe dans de rares cas une destruction du tissu pulmonaire par des inflammations ("destroyed lung") ou la formation d'abcès. Ces derniers peuvent souvent être soulagés par intervention. En cas de rétention des sécrétions dans les voies aériennes centrales dilatées (appelées bronchiectasies), de tuberculose et d'autres germes particuliers (par ex. aspergillose, mucor, etc., en particulier en cas de maladies hématologiques ou après une transplantation de cellules souches), il se produit toutefois une usure progressive des tissus avec un risque d'hémorragie. Il est alors nécessaire de procéder à une ablation chirurgicale du tissu pulmonaire concerné. Cette opération peut être réalisée de manière locale et peu invasive (VATS) dans le cas d'infections bien localisées comme les bronchectasies, mais elle peut nécessiter tout le savoir-faire du chirurgien thoracique dans le cas de défauts plus importants et l'utilisation de tissus de remplacement autologues (généralement des lambeaux musculaires locaux) pour combler le défaut.

Une forme particulière d'inflammation est ce que l'on appelle le séquestre pulmonaire. Il s'agit d'un morceau de tissu pulmonaire sécrété au cours du développement embryonnaire, qui se retrouve plus tard contre ou dans le poumon et qui est plus ou moins en contact avec le tissu pulmonaire environnant. En raison de cette malformation, il se peut que les sécrétions des glandes bronchiques ne soient pas bien évacuées et provoquent chez le patient une envie permanente de tousser avec une expectoration de sécrétions claires, surtout le matin. Ces sécrétions peuvent s'infecter à plusieurs reprises et entraîner des pneumonies. Il est possible d'enlever la partie du poumon concernée de manière peu invasive sans porter atteinte à la fonction pulmonaire et de remédier ainsi aux troubles du patient.

Médiastin

L'inflammation du médiastin (médiastinite) est une maladie rare mais redoutable qui peut se développer à partir d'infections descendantes des voies respiratoires supérieures (p. ex. amygdalite ou abcès dentaire) ou des disques intervertébraux (appelée spondylodiscite) ou après des interventions médicales dans les parties molles du cou ou dans le médiastin. Le traitement consiste essentiellement en une décharge chirurgicale urgente avec débridement et drainage de l'inflammation, assainissement du foyer inflammatoire responsable (dent, disque intervertébral ou autre) et administration d'antibiotiques. Souvent, le traitement en soins intensifs est nécessaire.

L'empyème pleural est la maladie inflammatoire la plus fréquente nécessitant un traitement chirurgical. Il s'agit d'une accumulation de pus entre la plèvre et le poumon, qui survient de préférence dans le cadre de pneumonies à propagation.

Les symptômes sont souvent non spécifiques et sont volontiers attribués à la pneumonie qui n'est pas encore guérie. Le patient se sent fatigué, abattu, a une température élevée, des signes d'inflammation élevés dans le sang, éventuellement des difficultés respiratoires et un liquide visible à la radiographie qui comprime les poumons. Dans ce cas, il convient de faire rapidement la distinction entre un épanchement non spécifique et un début d'empyème. Cela est souvent possible grâce à une ponction inoffensive et à une analyse de l'épanchement en laboratoire. L'empyème doit être détecté et traité à un stade précoce. Cela implique la réalisation d'un scanner thoracique avec produit de contraste afin de pouvoir classer l'empyème par stades. Le traitement s'oriente ensuite en fonction de cela. En cas d'épanchement compliqué, un traitement par drainage peut suffire. Toutefois, si le diagnostic par scanner révèle des poches d'air ou des compartiments à l'intérieur du liquide ou si la plèvre absorbe davantage de produit de contraste, une opération est inévitable. Aux stades précoces, une thoracoscopie assistée par vidéo est généralement suffisante pour pouvoir débarrasser les poumons des modifications inflammatoires. Aux stades plus avancés, l'opération avec évacuation du pus et libération des poumons de la couenne ne peut être garantie de manière sûre que par voie ouverte. Ici aussi, plus l'empyème est opéré tôt, meilleurs sont les résultats à long terme. Au stade tardif, le côté concerné de la cage thoracique se rétrécit et ne peut plus s'étendre à sa dimension initiale, même après une opération, même si les poumons peuvent à nouveau s'étendre dans toute la cage thoracique. Cela a un impact sur la capacité pulmonaire du patient pour le reste de sa vie.

Il existe des déformations congénitales ou acquises de la cage thoracique qui peuvent entraîner un handicap important pour le patient, notamment sur le plan social. Les plus connues sont le thorax en entonnoir (lat. pectus excavatum) et le thorax en quille (lat. pectus carinatum). Dans ce cas, la partie inférieure du sternum est soit fortement tirée vers l'intérieur en direction de la colonne vertébrale, soit nettement bombée vers l'extérieur. Cela ne provoque des troubles fonctionnels des organes (surtout du cœur) que dans des cas extrêmes. La modification des contours de l'incubateur, bien visible de l'extérieur, entraîne toutefois un retrait social des patients, qui ne veulent pas se montrer en public le torse dénudé (piscine, sport, plage ou autres). Les seins en entonnoir, plus fréquents, doivent être abordés de manière thérapeutique dès le plus jeune âge. Pendant l'enfance, on obtient de bons résultats avec la ventouse. À cette époque, le sternum est encore en grande partie constitué de cartilage et s'adapte ainsi à la croissance de l'être humain. On peut en profiter et effectuer ce traitement quotidiennement pendant un certain temps, sur plusieurs mois, et tenter ainsi d'éviter une opération (en fonction de l'importance du thorax en entonnoir). Pour une stabilisation durable, un traitement de plusieurs années est toutefois nécessaire. Si les patients sont plus âgés, la méthode de choix est l'opération de Nuss, qui consiste à pratiquer deux petites incisions de part et d'autre de la cage thoracique latérale pour faire passer un (ou deux) étrier(s) métallique(s) derrière le sternum et l'ancrer latéralement aux côtes. L'étrier pousse le sternum vers l'avant pendant au moins un an et compense ainsi la déviation. Ensuite, le sternum est déplacé et l'étrier peut être retiré. La fin de l'adolescence (15-18 ans) est le moment idéal pour cette mesure. Si les patients ne souhaitent faire corriger leur déformation que plus tard, un redressement modifié selon Ravitch est encore possible chez les personnes de plus de 20 ans dont le sternum est déjà essentiellement ossifié. Dans ce cas, le sternum est incisé au niveau de l'angle d'articulation et redressé. Pour cela, il est nécessaire d'ajuster les connexions avec les côtes de part et d'autre du sternum et de soutenir le sternum avec des tiges métalliques.

La méthode appropriée est déterminée individuellement avec le patient avant l'opération. Ainsi, les succès de chaque méthode sont bons et nous obtenons un beau résultat esthétique.

Les déformations de la cage thoracique sont également souvent liées à une déformation de la colonne vertébrale (scoliose). Dans ce cas, le traitement de la scoliose est le facteur déterminant. Si une déformation du thorax subsiste, elle est corrigée secondairement.

L'emphysème pulmonaire est défini comme une dilatation des parties terminales des poumons au-delà des bronchioles terminales avec destruction des parois des alvéoles pulmonaires (alvéoles) sans fibrose ou tout au plus avec une faible fibrose. Les différents stades de la maladie sont appelés bronchopneumopathies chroniques obstructives. Le principal facteur de risque pour le développement d'un emphysème est le tabagisme. Outre les facteurs environnementaux, les fumeurs développent parfois très rapidement une limitation de leur fonction pulmonaire, qui est d'abord identifiable comme un "asthme du fumeur". Cette composante de l'asthme peut encore être facilement influencée par des médicaments, mais l'évolution à long terme, qui détruit les poumons, ne peut être stoppée que par le renoncement à la nicotine. Entre-temps, la broncho-pneumopathie chronique obstructive s'est hissée à la quatrième place des causes de décès dans les pays industrialisés et continue de gagner du terrain. Au cours de l'évolution de la maladie, qui s'étend sur de nombreuses années et évolue de manière insidieuse, le patient devient de plus en plus essoufflé, car la distension des poumons pousse le diaphragme vers le bas. De ce fait, le diaphragme ne peut plus s'incurver vers le haut lors de l'expiration et ne peut donc pas se contracter lors de l'inspiration, ce qui signifie que le muscle respiratoire principal est fonctionnellement absent. Le patient doit utiliser d'autres muscles pour respirer (muscles intercostaux, muscles du cou, etc.), qui ne sont pas prévus à cet effet. Il consomme en conséquence plus d'énergie pour ces muscles, qui ne peuvent remplacer le diaphragme que partiellement. De ce fait, le patient est rapidement essoufflé, ne peut plus supporter l'effort et est de plus en plus limité dans les activités quotidiennes (prendre une douche, faire ses courses, etc.). Au stade final, la qualité de vie est massivement réduite.

Le traitement de l'emphysème pulmonaire est en principe du ressort des pneumologues, des physiothérapeutes et de la rééducation. Dans certains cas particuliers du stade terminal de la maladie, il est possible de recourir à une thérapie chirurgicale, appelée réduction du volume pulmonaire (en anglais lung volume reduction surgery, LVRS). Une grande étude menée en Amérique du Nord (NET-Trial) a montré que, pour certains groupes de patients, l'opération donnait de meilleurs résultats en termes de qualité de vie et de survie que le traitement conservateur par médicaments. En cas d'obstruction grave avec hyperinflation sévère, certaines formes d'emphysème (hétérogène ou intermédiaire) consistent à retirer les parties du poumon principalement touchées et qui ne sont plus fonctionnelles. Le volume des poumons est ainsi réduit et le diaphragme, en tant que principal muscle respiratoire, est à nouveau en mesure de participer à la respiration. L'opération est pratiquée de manière standardisée par thoracoscopie des deux côtés. Elle entraîne une réduction de la dyspnée, une amélioration de la fonction pulmonaire, des performances et donc de la qualité de vie des patients. Six mois après l'opération, les poumons ont atteint leur meilleur état et se détériorent à nouveau lentement par la suite. Chez les patients qui sont en principe aptes à une transplantation, on peut ainsi repousser le moment de la transplantation d'environ trois ans. La condition préalable à la voie chirurgicale est le respect du sevrage tabagique.

Dans les cas avancés d'emphysème pulmonaire, une transplantation pulmonaire est également possible. L'équipe de chirurgie thoracique de l'Hôpital universitaire de Bâle a l'expérience des transplantations et conseille volontiers les patients à ce sujet, en collaboration avec les pneumologues de l'établissement.

La transpiration pathologique est une maladie très pénible pour les patients et qui entraîne souvent un retrait social. Elle touche environ 1% de la population et ses causes ne sont finalement pas élucidées. On suppose une mauvaise régulation du système nerveux végétatif ou un dysfonctionnement direct des glandes sudoripares.

La transpiration excessive se manifeste de manière particulièrement gênante au niveau des mains, des pieds et des aisselles, à des degrés divers, et nécessite parfois que le patient change de linge plusieurs fois par jour.

Les méthodes thérapeutiques conservatrices telles que les pommades (chlorhydroxyde d'aluminium dans une solution alcoolique), l'ionophorèse (courant continu dans un bain de sel) ou le traitement au Botox doivent être appliquées à vie ou de manière répétée. Des tentatives de traitement médicamenteux avec des bêtabloquants, des sédatifs ou des anticholinergiques peuvent également être entreprises. En tant qu'alternative primaire ou en cas d'échec du traitement conservateur, des procédures chirurgicales peuvent être appliquées. La résection ou l'aspiration des glandes sudoripares est souvent associée à des cicatrices gênantes ou à un succès non durable. En revanche, l'interruption des voies régulatrices de la partie sympathique du système nerveux végétatif, situées dans la cavité thoracique supérieure près de la colonne vertébrale, peut apporter une solution durable au problème. Cela vaut également pour les rougissements fréquents.

La transpiration accrue sous les aisselles et les mains, en particulier, peut être traitée avec succès à long terme dans plus de 90% des cas par une petite intervention de chirurgie thoracique (sympathectomie). Le résultat est immédiat et les patients ont les mains et les aisselles chaudes et sèches. Dans certains cas, le trouble de la régulation du système nerveux végétatif entraîne par la suite une transpiration accrue de la moitié inférieure du corps, qui n'est toutefois que rarement ressentie comme gênante. Là encore, une sympathectomie pratiquée directement au-dessus du diaphragme (splanchnidectomie) permet dans certains cas d'obtenir un soulagement.

La chirurgie mini-invasive permet de sectionner la zone du faisceau nerveux sympathique responsable de la régulation de la transpiration (et d'autres fonctions végétatives comme la circulation sanguine) près de la colonne vertébrale thoracique. Il s'ensuit une interruption de la surrégulation du système sympathique et, par la suite, un arrêt du flux de sueur et un réchauffement de la peau des extrémités supérieures.

Cette opération est également efficace en cas de troubles de la circulation sanguine au niveau des mains, causés par une mauvaise régulation des nerfs végétatifs (maladie de Raynaud).
L'opération se déroule sous anesthésie générale et les deux côtés peuvent être traités en une seule intervention. L'hospitalisation s'étend généralement sur 2 à 3 jours. Le résultat esthétique est excellent, car on travaille exclusivement avec des instruments très fins, comparables à des aiguilles, dont les cicatrices seront à peine visibles par la suite, d'autant plus qu'elles sont placées dans des zones du torse non visibles ouvertement.

Le traitement chirurgical de la trachée vise à éliminer un rétrécissement ou une obstruction de la trachée. Ce rétrécissement peut avoir différentes causes. Il est soit congénital, soit dû à des excroissances bénignes ou malignes ou à d'autres formations spatiales (p. ex. hémorragie) à l'intérieur ou à l'extérieur de la trachée.

Souvent, les conséquences d'une ventilation de longue durée (formation de cicatrices dans la trachée) peuvent être corrigées par une ablation partielle de la trachée avec suture directe. Les tumeurs de la trachée (p. ex. carcinoïdes ou polypes muqueux ou autres) constituent également une bonne indication pour l'opération de la trachée. Dans certains cas, une partie de la trachée est également enlevée en cas de tumeurs pulmonaires situées au centre de la racine du poumon et les voies respiratoires sont directement recousues. De telles interventions sur les voies respiratoires centrales demandent beaucoup d'expérience et sont très exigeantes pour le chirurgien et l'unité traitante. Elles ne devraient être réalisées que dans des centres spécialisés, équipés pour cela, comme c'est le cas de la chirurgie thoracique de l'Hôpital universitaire de Bâle.

Pour le traitement des rétrécissements de la trachée et des bronches principales, on utilise aujourd'hui dans de nombreux cas ce que l'on appelle des stents, qui sont insérés de l'intérieur dans la trachée par bronchoscopie sous anesthésie générale. Ces tubes en fil métallique peuvent être adaptés individuellement à l'état du patient et peuvent éventuellement être retirés.

Le médiastin est une couche de tissu conjonctif spongieux située derrière le sternum jusqu'à la colonne vertébrale et qui sépare la partie droite de la partie gauche du corps dans la cage thoracique. Outre les poumons, tous les organes et voies de conduction importants de la cage thoracique sont ancrés dans le médiastin. Ils se trouvent à proximité immédiate les uns des autres et peuvent, en cas de maladie, s'affecter mutuellement. Le plus connu de ces organes est le cœur, dont les gros vaisseaux d'alimentation et d'évacuation sont également suspendus dans le médiastin (veine cave supérieure, aorte, vaisseaux pulmonaires). D'autres organes importants sont la trachée et l'œsophage, le thymus, les ganglions lymphatiques avec le grand canal lymphatique (canal thoracique) qui part de l'abdomen vers le cou et parfois une partie de la thyroïde (goitre rétrosternal). Ce sont surtout les nombreux ganglions lymphatiques qui jouent un rôle central dans de nombreuses maladies. Les autres maladies du médiastin sont globalement rares. Les ganglions lymphatiques peuvent soit tomber eux-mêmes malades (lymphome), soit remplir d'importantes fonctions de filtre en tant que zone d'évacuation de l'eau des tissus des poumons, de l'abdomen, de l'œsophage et de la paroi thoracique. Il est donc souvent indiqué de prélever un échantillon de certains ganglions lymphatiques afin de disposer de suffisamment de tissu pour analyser l'étendue de la maladie ou le type de maladie sous-jacente. Il peut en résulter des changements importants dans la stratégie de traitement. Le prélèvement d'échantillons ou de ganglions lymphatiques entiers (diamètre normal de quelques mm à 1 cm, parfois considérablement plus grand en cas de maladie) dépend de l'emplacement du ganglion cible et doit fournir suffisamment de matériel pour un diagnostic sûr et, le cas échéant, des examens complémentaires. Contrairement à la ponction guidée par scanner ou par bronchoscopie avec une quantité de tissu habituellement limitée, qui suffit pour une évaluation de la bénignité ou de la malignité, le tissu est prélevé pour des examens plus approfondis par une endoscopie de la plèvre moyenne (médiastinoscopie) ou par une intervention passant devant le sternum ou par thoracoscopie. Le risque de ces interventions est faible dans les centres spécialisés. Le prélèvement se fait généralement en hospitalisation courte (1 nuit à l'hôpital).

Lors de l'opération de tumeurs dans le médiastin, il existe 3 voies d'accès possibles. Soit on peut opérer de manière peu invasive avec des accès de 3 à 5 mm à la cavité thoracique par le côté entre les côtes, soit on fait une incision entre les côtes sous le mamelon et on opère par le côté (thoracotomie), soit on ouvre le sternum dans le sens de la longueur (sternotomie) et on enlève le tissu malade par devant. Le choix de la voie d'abord dépend de l'emplacement de la tumeur et est toujours choisi de manière à ce que l'opération soit la plus sûre possible et la moins traumatisante. Les techniques mini-invasives sont désormais très développées, en particulier pour les tumeurs bénignes du médiastin (thymome, neurinome, kyste, etc.), qui ne sont pas rares, mais qui se développent en repoussant le patient. Ces techniques permettent surtout de réduire le séjour en clinique à quelques jours.

Les tumeurs malignes ont tendance, à des degrés divers, à former des tumeurs filles (appelées métastases) dans d'autres organes. Les cellules tumorales se déposent de préférence dans les tissus qui présentent de minuscules vaisseaux sanguins et qui permettent aux cellules de migrer vers les tissus environnants. Dans ce cas, les poumons remplissent toutes les conditions, ce qui explique pourquoi les métastases pulmonaires sont fréquentes en cas de tumeurs malignes. Le fait que l'on découvre des métastases pulmonaires est certes un signe que la tumeur du patient est à un stade avancé. D'autre part, pour différents types de tumeurs, une opération des métastases peut conduire à une guérison ou du moins à un fort ralentissement de l'évolution de la maladie. C'est pourquoi il ne faut pas décider trop vite qu'il n'est pas possible d'opérer les métastases. Les patients devraient toujours être présentés à un tumorboard en présence d'un chirurgien thoracique afin d'élaborer un concept global pour le traitement du patient qui tienne compte de toutes les options. Grâce à un examen tomodensitométrique récent et significatif des poumons avec produit de contraste, le chirurgien thoracique peut évaluer si une opération peut être effectuée de manière judicieuse ou si d'autres formes de traitement doivent être mises en œuvre. Dans de nombreux cas (environ 30%), on suppose à tort qu'il s'agit de métastases en présence de foyers ronds dans les poumons et d'antécédents de tumeurs malignes chez le patient. La clarification de ces résultats et l'évaluation de la faisabilité technique devraient être effectuées par le chirurgien thoracique, car il est le spécialiste en la matière.

En cas d'antécédents des tumeurs suivantes, il est plus probable qu'il y ait des métastases dans les foyers pulmonaires :

• Tumeur du testicule
• mélanome malin
• Sarcome des tissus mous
• cancer du gros intestin (carcinome du côlon)

L'ablation de plusieurs métastases pulmonaires ne peut être obtenue avec une précision suffisante que par une opération ouverte sur le thorax. Si la qualité de la tomodensitométrie préopératoire est suffisante, certaines métastases peuvent également être opérées de manière peu invasive avec une fiabilité suffisante. Les conditions préalables sont un nombre limité de foyers, un intervalle de temps aussi long que possible entre la première tumeur et la découverte de la métastase, la taille et surtout une situation favorable en périphérie du poumon. Afin d'enlever le moins possible de tissu pulmonaire sain avec les métastases, l'hôpital universitaire de Bâle a souvent recours à la chirurgie au laser, qui permet d'enlever les métastases avec une grande précision, en laissant une marge de tissu sain. La gêne respiratoire après l'opération est ainsi minime et le patient ne la ressent plus après une semaine. C'est également la durée du séjour à l'hôpital après une telle opération.

Les indications établies pour la chirurgie des métastases sont les métastases de carcinomes intestinaux et rénaux ainsi que de sarcomes des tissus mous. De plus en plus, la littérature scientifique publie également des avantages pour l'ablation de métastases pulmonaires d'autres tumeurs. On peut s'attendre à une nette évolution dans ce domaine au cours des prochaines années.

Dans de nombreux cas, il est également possible de réopérer en cas de réapparition de métastases pulmonaires. Les résultats des études montrent là aussi des résultats nettement meilleurs qu'en cas de traitement non chirurgical.

Un épanchement pleural est défini comme une accumulation de liquide entre la plèvre et la plèvre des poumons. Il existe différentes causes d'épanchement pleural et différentes formes de traitement. On distingue les épanchements qui se forment passivement dans le cadre de maladies cardiaques ou hépatiques en raison de l'expulsion de liquide des tissus et les épanchements qui se forment activement par sécrétion de la plèvre ou de la plèvre pulmonaire altérée dans le cadre d'inflammations, de blessures ou d'excroissances.

Dans le premier cas, on tentera d'éliminer l'épanchement en traitant la maladie de base, à moins que l'étendue de l'épanchement ne nécessite des mesures immédiates (p. ex. une décharge au moyen d'un drainage).

En cas de maladie de la plèvre ou du poumon, un traitement chirurgical peut être indiqué dans certaines circonstances, car ces épanchements sont parfois difficiles à réabsorber par l'organisme ou peuvent s'infecter secondairement (empyème pleural) ou s'écouler violemment.

S'il s'agit d'un tableau clinique aigu qui se résorbe dans un délai raisonnable, mais que l'épanchement est si important qu'il limite la respiration et entraîne une détresse respiratoire chez le patient, une ponction et/ou un drainage de l'épanchement suffisent.

Si l'épanchement ne disparaît pas ou si le tableau clinique se prolonge (par exemple en cas de métastases dans la plèvre), il est possible de recourir à la chirurgie thoracique mini-invasive pour coller chirurgicalement la plèvre du poumon à la plèvre. Cette intervention est réalisée sous anesthésie générale et est opérée au moyen de trois ouvertures de 5 mm dans le thorax, par lesquelles la caméra et les instruments nécessaires peuvent être introduits. Grâce à la poudre de talc introduite, le poumon se colle aux côtes et ne peut plus être déplacé par le liquide.

Un type particulier d'épanchement pleural est l'hématothorax. Il s'agit de sang dans la cavité thoracique. Après des blessures (p. ex. des fractures de côtes) ou en cas de blessures banales et d'hémodilution simultanée, il peut y avoir des saignements dans la cavité thoracique. Le sang liquide peut être évacué au moyen d'un drainage, le sang coagulé doit être retiré au moyen d'une opération (généralement possible de manière peu invasive), car la restriction des poumons jusqu'à l'élimination du sang par le corps dure trop longtemps et les poumons rétrécissent pendant ce temps et ne peuvent plus se dilater par la suite.

Le chylothorax constitue une forme particulière d'épanchement pleural. Dans ce cas, du liquide lymphatique s'échappe du grand canal lymphatique (canal thoracique) dans la cavité thoracique. Cela se produit spontanément (très rarement), après un accident ou comme complication d'une opération au niveau des poumons ou de l'œsophage. La première étape du traitement conservateur consiste à suivre un régime sans graisse pendant 10 jours, au cours desquels on espère que la fuite se résorbera spontanément. Si le chylothorax persiste après un repas de provocation, une ligature chirurgicale du canal lymphatique près du diaphragme est indiquée. Cette opération peut être réalisée de manière peu invasive.

Le mésothéliome pleural est une excroissance maligne de la plèvre qui peut apparaître le plus souvent avec un retard de plus de 15 ans en général après un contact avec des fibres d'amiante. L'inhalation de fibres d'amiante produites lors du traitement de l'amiante (sciage, perçage, etc.) est un facteur de risque évident pour l'apparition de la maladie. Comme la maladie commence très insidieusement et n'est souvent découverte que lorsque les mesures thérapeutiques ne peuvent plus conduire à la guérison, il est demandé à toute personne ayant été en contact avec de l'amiante, comme décrit ci-dessus, de faire régulièrement des radiographies des poumons. Cette maladie est l'une des maladies professionnelles les plus anciennement reconnues et la prise en charge des frais de traitement par l'assurance-accidents suisse ou l'association professionnelle est garantie. L'évaluation des radiographies réalisées dans le cadre de ce dépistage n'est pas triviale et doit être effectuée par un professionnel spécialisé dans ce domaine. Tout épanchement pleural chez des personnes exposées à l'amiante doit être examiné d'urgence. Tant qu'un autre diagnostic clair n'a pas été posé, il est considéré comme lié au mésothéliome.

Toutefois, en raison de l'absence quasi totale de symptômes, nous ne voyons que très peu de patients au stade précoce. Toutefois, comme on souhaite également aider les patients à un stade avancé, différents concepts de traitement ont été développés. Si la tumeur n'est plus opérable et que l'épanchement, c'est-à-dire la détresse respiratoire qui en résulte, est le symptôme essentiel, une pleurodèse peu invasive peut être réalisée. Si la tumeur se trouve à un stade localement opérable, le patient doit être traité dans le cadre d'une étude, car le régime de traitement optimal n'a pas encore été développé à l'heure actuelle. Une tumeur en principe opérable est considérée comme curable. Il convient tout d'abord de confirmer le diagnostic et de préparer le patient à une approche multimodale. Un échantillon de la plèvre est prélevé par thoracoscopie à plusieurs endroits et une pleurodèse est réalisée, c'est-à-dire un collage de la plèvre sur les poumons, afin que la tumeur ne puisse pas sécréter de liquide pendant le traitement suivant, ce qui pourrait entraîner des difficultés respiratoires et, le cas échéant, l'arrêt du traitement. On procède alors à une combinaison de chimiothérapie suivie d'une opération et, le cas échéant, d'une radiothérapie. Cette approche agressive peut conduire à une prolongation significative de la vie. Statistiquement, elle permet de prolonger la survie moyenne d'environ un an après le diagnostic à plus de trois ans après le diagnostic. En d'autres termes, la probabilité d'être encore en vie 5 ans après le diagnostic passe d'environ 10% à 30-40%. Cela vaut pour les patients qui ont bien réagi à la chimiothérapie, qui ont subi une ablation complète de la tumeur et pour lesquels aucune atteinte des ganglions lymphatiques n'a été détectée.

Dans le cadre de cette approche, l'opération est généralement réalisée 6 semaines après la fin de la chimiothérapie. Le poumon est disséqué dans le sac pleural et retiré de la cage thoracique avec une partie du péricarde et du diaphragme qui y adhèrent. Le péricarde et le diaphragme sont remplacés par des filets en plastique. L'aspect extérieur de la cage thoracique ne change guère après l'opération. La phase de récupération après cette intervention s'étend sur environ deux semaines. Ensuite, une rééducation est encore suivie avant de poursuivre le traitement. Après le traitement, la qualité de vie des patients est satisfaisante et suffisamment rétablie pour que la thérapie interventionnelle soit tout à fait justifiée de ce point de vue.

Les métastases de la tumeur dans des organes éloignés sont rares. La tumeur a cependant une forte tendance à réapparaître au même endroit et à envahir les organes internes voisins, dont elle induit ainsi la défaillance fonctionnelle.

Les résultats du traitement du mésothéliome pleural se sont nettement améliorés ces dernières années. Outre les concepts modernes, cela est principalement dû au fait que les patients sont traités dans des centres spécialisés qui ont bien standardisé le déroulement complexe du traitement.

La chirurgie thoracique de l'Hôpital universitaire de Bâle fait partie d'un tel centre et contribue à l'amélioration des résultats thérapeutiques en traitant chaque patient atteint de mésothéliome pleural dans le cadre d'une étude interdisciplinaire.

Par pneumothorax, on entend de l'air à l'intérieur de la cavité thoracique, mais à l'extérieur des poumons. L'air peut y pénétrer soit de l'extérieur (par exemple par une blessure ouverte), soit de l'intérieur des poumons (ce qu'on appelle un pneumothorax spontané, sans (primaire) ou avec (secondaire) maladie pulmonaire sous-jacente), soit comme complication (par exemple lors de la mise en place d'un cathéter veineux au cou). En fonction de la quantité d'air qui s'est infiltrée et de la possibilité d'équilibrer la pression avec l'environnement, le patient ressent de rien à une détresse respiratoire avec sensation de tension jusqu'à un collapsus circulatoire qui, en tant que pneumothorax dit de tension, peut rapidement entraîner la mort en l'absence de traitement immédiat.

Outre une anamnèse typique, une radiographie des poumons confirmera les résultats. Un drain thoracique est mis en place dans des conditions stériles du côté concerné. Un système d'aspiration est connecté et le poumon peut ainsi retrouver son volume. Le drain est ensuite retiré au bout de quelques jours.

Dans certains cas particuliers, une opération est néanmoins recommandée dans un deuxième temps. Chez les patients souffrant de ce que l'on appelle un pneumothorax spontané primaire, le pneumothorax survient sans avertissement préalable, alors que le patient se sent parfaitement bien. Chez ces patients, on constate dans jusqu'à 90% des cas des modifications dans les poumons qui augmentent nettement le risque de récidive d'un pneumothorax spontané. Ces modifications (vésicules, bulles) se trouvent généralement à l'extrémité des poumons et sont dues à la formation des poumons au cours du développement embryonnaire. Elles apparaissent de préférence chez les hommes grands et maigres à l'âge de jeune adulte. Lorsque les patients chez qui ces modifications ont été détectées au scanner sont opérés, le risque de survenue d'un nouveau pneumothorax est de 4%, soit un dixième seulement de ce que l'on attend d'un traitement par drainage uniquement. C'est pourquoi les patients (généralement jeunes) présentant un pneumothorax spontané sont conseillés de subir une intervention chirurgicale peu invasive par trois voies d'accès d'environ 10 mm de diamètre dans la paroi thoracique et réalisée sous anesthésie générale. Cette opération consiste à retirer les modifications identifiées au scanner et à coller la plèvre à la pointe du poumon. Dans ce cas, le traitement mécanique de la plèvre est suffisant. L'administration de poudre de talc n'est pas nécessaire dans ces cas. Étant donné que les modifications se produisent souvent des deux côtés, elles représentent également un certain risque de pneumothorax pour le patient du côté opposé. C'est pourquoi il est recommandé aux patients de se faire opérer également du côté opposé.

L'avantage de la chirurgie par rapport au traitement par drainage est le taux de récidive nettement plus faible (d'un facteur 8 à 10 environ), parce que l'on enlève la partie du poumon qui en est à l'origine et que l'on réduit en outre au maximum l'atteinte du poumon par un collage mécanique ciblé de la plèvre uniquement dans la partie concernée. Ce n'est pas le cas lors d'une administration non ciblée de talc par le biais d'un drain thoracique. En outre, l'opération permet de raccourcir globalement le séjour à l'hôpital et le résultat cosmétique est également bon grâce à l'utilisation de petites incisions.

Le risque de pneumothorax rend les patients inaptes à certaines activités professionnelles et ils doivent en tenir compte dans leurs activités de loisirs. Il convient notamment d'éviter les activités impliquant de fortes variations de pression dans l'environnement ou dans le corps, comme la plongée ou le vol sportif, etc.

La plèvre est une fine membrane qui recouvre l'intérieur de la paroi thoracique et le diaphragme et qui se tend sur les poumons (on l'appelle alors la plèvre). Elle contient très peu de liquide comme lubrifiant et permet aux poumons de suivre les mouvements respiratoires dans la cage thoracique et de glisser le long des côtes.

La plèvre elle-même ne tombe que rarement malade, mais elle est souvent le médiateur des maladies. Elle est importante pour le patient, car elle est la seule couche de la cage thoracique à pouvoir transmettre la douleur. Cela signifie que les douleurs dans la cage thoracique ne peuvent être ressenties par le patient que si la plèvre est impliquée. D'autre part, toutes les maladies de la plèvre ne sont pas associées à des douleurs.

La plèvre assure l'étanchéité de la cage thoracique par rapport aux poumons, au diaphragme et aux côtes, de sorte que du liquide (épanchement, sang, pus) ou de l'air peuvent s'y accumuler. La plupart du temps, la source est à chercher ailleurs que dans la plèvre.

Les maladies de la plèvre pouvant faire l'objet d'un traitement chirurgical sont l'empyème pleural (accumulation de pus), la carcinose pleurale (germination d'une tumeur maligne dans la plèvre) et le mésothéliome pleural (maladie maligne de la plèvre due à l'amiante).

Pour le dépistage et le traitement de l'empyème pleural, nous vous renvoyons au paragraphe correspondant.

L'ensemencement d'une tumeur maligne dans la plèvre est un signe défavorable quant à la progression de la maladie. De plus, elle est souvent associée à une augmentation de la formation de liquide dans la plèvre. Ce liquide s'accumule dans l'espace entre la plèvre et la plèvre pulmonaire et peut entraîner une gêne parfois massive de la respiration avec des difficultés respiratoires. Ce phénomène est décrit dans la section Épanchement pleural.

Le foyer rond pulmonaire est une description radiologique d'une ombre ronde ne dépassant pas 3 cm de diamètre dans le thorax radiologique. Il peut être unique ou multiple et sa désignation ne permet pas de conclure à la nature de la maladie. C'est pourquoi tout foyer rond pulmonaire doit faire l'objet d'investigations supplémentaires jusqu'à ce qu'une forme de cancer (carcinome pulmonaire ou métastase) soit exclue avec une fiabilité suffisante. Il faut d'abord effectuer un scanner avec un produit de contraste et une épaisseur de couche maximale de 4 mm. Ensuite, les résultats doivent être soumis à un pneumologue et/ou un chirurgien thoracique expérimenté afin de planifier la suite de la procédure. En principe, un foyer plus grand est associé à une plus grande probabilité de malignité. Chez les patients présentant une constellation de risques (tabagisme, antécédents familiaux, propres antécédents tumoraux, âge, sexe,...), il faut plutôt s'attendre à des modifications malignes que chez les patients sans constellation de risques. Chez ces derniers, on acceptera plus facilement une surveillance de l'évolution à court terme en cas de petits foyers discrets que chez les patients présentant une constellation de risques. Chez ces derniers, il faut absolument procéder à une confirmation au moins cytologique du foyer par ponction, voire à une ablation peu invasive de la lésion avec diagnostic par incision rapide pendant l'opération. En cas de petit carcinome pulmonaire, l'opération définitive de la tumeur peut alors être effectuée dans la même opération.

Même de nos jours, il n'est pas possible d'évaluer avec suffisamment de certitude le type de tissu des foyers ronds pulmonaires à l'aide de l'imagerie. C'est pourquoi, en cas de doute, il faut toujours prélever un échantillon de tissu du foyer et l'examiner.

Le thymus est situé derrière le sternum et joue un rôle essentiel dans la formation du système immunitaire (défenses) pendant l'enfance. Par la suite, le tissu se rétrécit et n'est souvent plus reconnaissable. Dans certains cas rares, le tissu du thymus peut toutefois proliférer de manière bénigne ou (encore plus rarement) maligne au cours de la vie. Les excroissances bénignes du thymus ne sont généralement pas pathologiques, bien qu'il soit parfois impossible de les différencier clairement d'autres tumeurs du médiastin (p. ex. lymphome) par la seule imagerie et qu'elles doivent donc être clarifiées par biopsie.

Il existe une maladie neurologique, appelée myasthénie grave ou myasthénie, dans laquelle des anticorps sont produits contre les récepteurs de l'acétycholine (sites de réception sur les cellules musculaires pour les messagers des cellules nerveuses). Il s'ensuit une faiblesse musculaire progressive (p.ex. paupières tombantes, relâchement des muscles du visage, troubles de la parole ("langage cloqué")) qui ne peut être traitée que de manière limitée par des médicaments et avec des effets secondaires parfois importants. Les médicaments ne peuvent pas s'attaquer à la cause de la maladie, mais agissent sur le système immunitaire ou sur les effets des anticorps sur la musculature afin de limiter les effets de la maladie. Comme la cause n'est pas combattue, les médicaments doivent être pris à vie, éventuellement à des doses croissantes. Les anticorps qui provoquent la maladie sont volontiers produits dans un résidu du thymus. Si l'on voit une excroissance (thymome) à cet endroit lors d'un scanner du thorax, la probabilité que la maladie soit guérie après l'ablation de la glande est d'environ 80%. Même en cas d'ablation du thymus sans prolifération tissulaire évidente, le succès du traitement est toujours de 10 à 30%. Un soulagement des symptômes avec une réduction de la dose des médicaments est toutefois obtenu chez presque tous les patients opérés.

Un thymome peut également se développer sans symptômes neurologiques et se remarque généralement par hasard lors d'un examen radiologique des poumons. Les lésions habituellement bénignes peuvent être facilement enlevées par vidéothoracoscopie ou par chirurgie robotique. L'opération se fait de manière peu invasive avec trois voies d'abord de 5 mm maximum et implique une hospitalisation de 4 à 5 jours après l'opération. A partir d'une certaine taille (> 5 cm de diamètre), les thymomes peuvent également dégénérer et doivent alors être retirés par une opération ouverte par devant (sternotomie). La décision finale concernant la bénignité ou la malignité de la tumeur ne peut être prise que par le pathologiste, qui peut évaluer la tumeur enlevée dans son ensemble, étant donné que différentes zones de la tumeur peuvent se comporter différemment et qu'un large éventail de modèles tissulaires différents est possible. Un prélèvement d'échantillon dans le cadre de l'examen n'est donc pas utile pour confirmer le diagnostic.

Dans le monde occidental, le cancer du poumon est l'une des principales causes de décès par cancer, tant chez les hommes que chez les femmes, et il le restera pour les décennies à venir. Pourtant, une guérison au stade précoce de la maladie est tout à fait possible chez 80% des patients. La chirurgie y contribue largement.

De plus en plus souvent au stade précoce, mais surtout au stade localement avancé de la maladie, on applique aujourd'hui des concepts thérapeutiques multimodaux qui planifient la meilleure approche individuelle pour le patient dans le cadre d'une interaction interdisciplinaire entre différents domaines. Cela inclut dans tous les cas une évaluation en chirurgie thoracique, car le traitement chirurgical joue un rôle central dans ces concepts thérapeutiques. En d'autres termes, un cancer du poumon nouvellement détecté devrait toujours être évalué par un chirurgien thoracique afin de déterminer s'il est possible de l'enlever chirurgicalement. C'est généralement le cas aux stades précoces, lorsque la tumeur peut être enlevée avec le lobe pulmonaire qui l'entoure et les ganglions lymphatiques correspondants. La taille de la tumeur à elle seule ne préjuge pas de sa résécabilité. Même les tumeurs de grande taille peuvent être enlevées chirurgicalement.

La tumeur maligne la plus fréquente du poumon (environ 85%) est le carcinome pulmonaire non à petites cellules (en anglais non-small cell lung cancer, en abrégé NSCLC), qui comprend différents types de cellules (carcinome épidermoïde, carcinome à grandes cellules, adénocarcinome, carcinome broncho-alvéolaire et autres types rares). Il existe également le carcinome pulmonaire à petites cellules (en anglais small cell lung cancer, abrégé SCLC), qui constitue une forme particulière de carcinome neuroendocrine et qui est classé et traité indépendamment de celui-ci (environ 15%). Dans ce cas, la chirurgie joue un rôle secondaire, car ce n'est qu'au stade de la "very limited disease" (généralement une découverte fortuite) qu'une résection donne un avantage en termes de survie par rapport à la (radio)chimiothérapie habituellement utilisée à des stades plus avancés. Le SCLC n'est qu'exceptionnellement découvert à un stade précoce opérable et se développe souvent à la racine des poumons. Il est à la fois très agressif localement et métastasique à un stade précoce. Dans 70 à 80% des cas, les cancers mentionnés sont liés au tabagisme, et dans près de 100% des cas pour le SCLC.

Enfin, il y a les carcinomes neuroendocrines, qui couvrent un large spectre d'agressivité tumorale, du carcinoïde typique à envahissement presque uniquement local au carcinome neuroendocrine à grandes cellules agressif et à métastases précoces. Le traitement est planifié en fonction de ces critères de distinction, de l'étendue de la tumeur et de l'état du patient. Pour pouvoir évaluer ces trois facteurs, il faut procéder à quelques examens diagnostiques et fonctionnels.

La blessure la plus fréquente au niveau de la cage thoracique est une contusion costale. Elle est très douloureuse, peut durer plusieurs semaines et guérit sans laisser de séquelles.

La deuxième blessure la plus fréquente, la fracture de côte, est un peu plus grave. La plupart du temps, il s'agit d'une seule côte suite à un choc (bord de table, trottoir, poignée de porte, etc.). En cas de choc plus important en termes de surface (accident de la route, accident du travail, etc.), plusieurs côtes situées les unes en dessous des autres peuvent également se briser, ce que l'on appelle une fracture de côtes en série. Normalement, cela n'a pas d'effet sur la stabilité de la cage thoracique, car les côtes ne se brisent qu'à un seul endroit et sont soutenues par les tissus environnants. Toutefois, si plusieurs côtes se brisent en plusieurs fois ("flail chest"), la stabilité nécessaire à une respiration suffisante peut ne plus être garantie, ce qui entraîne ce que l'on appelle une respiration paradoxale. Dans ce cas également, un traitement conservateur est généralement indiqué. Une intervention de stabilisation est effectuée lorsqu'il existe un risque de rétrécissement de la cage thoracique, qu'il n'y a pas d'autres blessures mettant la vie en danger, que la blessure se situe dans la partie antérieure et latérale de la cage thoracique, protégée par peu de muscles, ou que le patient ne peut pas être sevré du respirateur en raison de la blessure. Il existe pour cela différentes méthodes allant des broches métalliques au vissage avec des plaques métalliques. À la clinique de chirurgie thoracique de l'hôpital universitaire de Bâle, on utilise une pince en titane que l'on place autour de la côte et que l'on serre à l'aide d'une pince. Si nécessaire, les agrafes peuvent également être complétées par des entretoises afin de combler des zones de défaut plus importantes.

Toute fracture de côte est assez douloureuse, quel que soit le traitement, et nécessite un traitement antidouleur suffisant qui, outre les analgésiques traditionnels, ne peut généralement pas se passer des dérivés de la morphine. Les patients sont bien traités contre la douleur lorsqu'ils peuvent respirer librement sans souffrir. C'est important, car si la respiration est retenue en raison de la douleur, une pneumonie complique régulièrement le processus de guérison. Cela peut être évité grâce au traitement de la douleur et à l'entraînement respiratoire.

Après chaque blessure à la cage thoracique, on procède au moins à une radiographie des poumons afin de pouvoir détecter les lésions pulmonaires. Si les résultats ne sont pas clairs, un scanner est souvent demandé afin d'exclure d'autres blessures. Dans le cas des fractures de côtes, quel que soit le nombre de côtes concernées, chaque fragment peut être poussé vers l'intérieur lors de la blessure et blesser le poumon. Il s'agit alors de ce que l'on appelle un pneumothorax traumatique, c'est-à-dire une fuite d'air accidentelle des poumons vers la cage thoracique. Dans ce cas, il faut généralement poser un drain pour soulager le pneumothorax et permettre au poumon de se dilater à nouveau complètement. Le plus souvent, les poumons se collent spontanément en quelques jours, de sorte qu'un traitement par drainage suffit pour quelques jours. Si l'air ne s'échappe pas par le drain, celui-ci peut être retiré.

Il en va de même pour les lésions des vaisseaux sanguins. Sous chaque côte passe un faisceau de vaisseaux sanguins et de nerfs qui peut se déchirer en cas de fracture de la côte. Le sang s'écoule alors dans la cage thoracique (hématothorax), ne peut plus s'y écouler et comprime les poumons. Il doit donc être évacué par un drain. Si le sang continue à s'écouler ou s'il est déjà coagulé, une intervention peu invasive (VATS) peut être nécessaire pour arrêter la source du saignement ou éliminer les caillots. Dès que le sang ne peut plus être drainé, le drain peut être retiré.

Une force importante est nécessaire pour provoquer une fracture du sternum. Ce n'est qu'en cas de fracture très différente qu'il faut ici opérer. Dans la plupart des cas, le traitement de la douleur est également suffisant.

Les lésions du diaphragme sont souvent liées à des blessures multiples avec une force élevée et se manifestent par une déchirure des tissus. En raison de la pression accrue dans l'abdomen par rapport à la cage thoracique, les organes abdominaux sont poussés dans la cage thoracique à travers l'espace créé dans le diaphragme et gênent parfois fortement la respiration du patient. Dans ce cas, après avoir ramené les organes abdominaux, le diaphragme doit être suturé chirurgicalement. Cette opération peut être effectuée des deux côtés du diaphragme et peut être réalisée de manière peu invasive, à moins que d'autres blessures ne nécessitent une intervention ouverte plus importante.

Outre les blessures contondantes décrites ci-dessus, il existe également des blessures avec ouverture de la cage thoracique (blessures par balle ou par arme blanche) qui, tout comme les blessures dans le cadre de traumatismes multiples (appelés polytraumatismes), peuvent entraîner des hémorragies graves ou des destructions tissulaires des poumons et nécessiter une opération immédiate.

Il s'agit toutefois de cas rares qui sont propres à chaque patient et pour lesquels il n'est pas possible de décrire une procédure unique. Pour une description plus détaillée de ces tableaux cliniques ainsi que d'autres lésions rares, nous vous renvoyons aux manuels de chirurgie thoracique correspondants.

La miniaturisation de la médecine ne cesse de progresser. Ainsi, de plus en plus de possibilités sont développées pour traiter différentes maladies avec des méthodes chirurgicales douces. La chirurgie thoracique a déjà été historiquement pionnière dans ce domaine. La première thoracoscopie (examen de la cage thoracique) a été réalisée il y a environ 100 ans par le médecin suédois Jacobaeus. Depuis, les techniques n'ont cessé d'évoluer, si bien qu'aujourd'hui, les méthodes vidéo-endoscopiques permettent de réaliser la majorité des interventions de chirurgie thoracique.

Médiastinoscopie
La médiastinoscopie est établie depuis longtemps. Elle consiste à observer le médiastin directement devant la trachée en pratiquant, sous anesthésie générale, une petite incision dans le cou à environ 3 cm en dessous du larynx et en pénétrant dans l'espace situé devant la trachée à l'aide d'un endoscope d'environ 10 mm. Cela permet de prélever des échantillons de ganglions lymphatiques ou de tumeurs, ou encore de retirer complètement certaines zones.

VATS
La chirurgie thoracoscopique vidéo-assistée, abrégée VATS ("S" de l'anglais surgery), s'est également largement répandue. Dans ce cas, la cavité thoracique droite ou gauche est observée à l'aide d'une mini-caméra par le biais de trois ouvertures d'environ 5 mm dans la paroi thoracique et les mesures chirurgicales sont effectuées. Cela peut aller du simple prélèvement d'échantillons au niveau de la plèvre à l'ablation complète de lobes ou de poumons en passant par de petits prélèvements de tissus au niveau des poumons. Seule l'ablation des tissus peut nécessiter une incision plus large. Aujourd'hui, le patient se voit toujours proposer la procédure la moins invasive possible pour un succès thérapeutique équivalent. La chirurgie thoracique de l'Hôpital universitaire de Bâle est équipée de caméras haute résolution et de la technologie HDTV et dispose de toutes les possibilités modernes de chirurgie thoracique mini-invasive, y compris la technologie laser.

Non seulement le traumatisme de l'accès peut être réduit grâce aux procédures modernes, mais la perte de tissus sains est également minimisée par les développements techniques. L'utilisation du laser permet par exemple d'opérer les métastases en douceur et en préservant autant de tissu pulmonaire sain que possible actuellement.

L'utilisation de techniques peu invasives est également très importante dans le traitement chirurgical de l'emphysème pulmonaire. Dans ce cas, la stabilité et la capacité fonctionnelle de la paroi thoracique, décisives pour la mécanique respiratoire, ne sont pas perturbées par une incision et servent donc au patient à se rétablir immédiatement après l'opération.

Par palliation, on entend l'amélioration de la qualité de vie dans le cas d'une maladie incurable et évolutive. Pour que les contraintes d'une intervention chirurgicale soient justifiées dans cette situation, il faut soit que les souffrances soient très importantes, soit que l'amélioration de la qualité de vie soit considérable. L'ampleur de l'intervention nécessaire est également prise en compte dans la décision de recourir à la chirurgie. Les possibilités de médecine palliative sont assez variées et sont souvent prises de manière interdisciplinaire. En ce qui concerne les mesures chirurgicales, des connaissances spécifiques sur les développements modernes sont nécessaires, car les procédures peu invasives sont d'abord au premier plan. Pour cela, une bonne communication au sein de l'équipe soignante est importante afin que les différentes étapes du traitement puissent être bien coordonnées entre elles. Comme il s'agit d'attentes très individuelles du patient, on discute soigneusement avec chaque patient de la procédure dont on attend le plus dans son cas.

Comme il existe toujours plusieurs possibilités de thérapie avec des degrés de palliation différents, on choisit avec le patient la plus appropriée et on la met en œuvre.
Les troubles les plus fréquents pouvant nécessiter une intervention de chirurgie thoracique palliative sont la dyspnée, les douleurs et la sensation générale de malaise en cas d'infection chronique avec foyer inflammatoire dans le thorax.

Au cours de maladies malignes, des métastases dans la plèvre (appelées carcinose pleurale) peuvent entraîner un épanchement pleural parfois massif, qui comprime les poumons du côté touché, les rendant indisponibles pour la respiration et provoquant une détresse respiratoire. Comme traitement aigu, on peut ponctionner l'épanchement. Mais il arrive souvent que ces épanchements se résorbent assez rapidement en quelques jours. Il est alors possible de procéder à une petite opération peu invasive par des ouvertures de 2 à 5 mm de diamètre dans la paroi thoracique, en prélevant un échantillon pour mettre en évidence l'atteinte tumorale de la plèvre et créer un collage complet du poumon à la plèvre sous un contrôle visuel optimal, afin qu'aucun épanchement ne puisse plus se former. Cela permet de remédier à la détresse respiratoire. Si le poumon est lié par une tumeur prononcée et ne peut plus se déployer après l'élimination de l'épanchement, la sensation de détresse respiratoire peut néanmoins être meilleure sans épanchement. Dans certains cas, il est possible d'essayer de faire en sorte que le poumon se développe en enlevant la couenne (tumorale) du poumon (ce que l'on appelle la décortication). Si toutefois le poumon est trop éloigné de la plèvre pour pouvoir effectuer un collage efficace, il est possible d'introduire un cathéter tunnelisé dans la peau dans la cavité thoracique. Ce cathéter permet au patient lui-même de laisser s'écouler à la maison, à intervalles réguliers, suffisamment d'épanchement pour que la dyspnée n'augmente pas.

En cas de douleurs tumorales, il est possible de procéder à l'ablation chirurgicale de la tumeur ou d'installer une pompe à douleur locale spéciale qui bloque les voies nerveuses transmettant la douleur tumorale. La radiothérapie est également une option pour soulager la douleur.

Les tumeurs bloquent souvent les voies respiratoires et entraînent une pneumonie dans la partie du poumon située en aval, car le mucus et les bactéries ne peuvent pas être évacués par la bronche obstruée. La pneumonie est alors un problème secondaire qui ne guérit pas tant que la tumeur bloque la bronche. Par la suite, un abcès peut se former et la partie du poumon concernée peut être détruite. Un abcès peut également se former lorsqu'une tumeur se développe très rapidement et se désintègre déjà en son milieu et que ces restes de tissus s'infectent par les germes présents dans les poumons. Dans les deux cas, l'abcès entraîne un sentiment général de maladie pouvant aller jusqu'à la septicémie. Dans ce cas, seule l'ablation du segment de poumon concerné permet d'éliminer la source de l'infection. Ce n'est qu'ensuite qu'une chimiothérapie peut être mise en place. Dans ce cas, la guérison de la tumeur n'est pas obtenue.

Pour le traitement de la tumeur, il est souvent nécessaire de disposer d'un cathéter utilisable en permanence dans le système veineux afin de pouvoir administrer la chimiothérapie. On utilise volontiers à cet effet des systèmes dits de port. Il s'agit de petits pots en plastique placés sous la peau à environ 5 à 10 cm sous la clavicule et reliés à un tuyau qui se termine dans la veine cave supérieure. À l'aide d'une aiguille spéciale, la membrane située à l'avant du petit pot est percée à travers la peau lors de l'utilisation. Ces systèmes de port sont implantés à l'Hôpital universitaire de Bâle sous anesthésie locale et restent normalement dans le corps pendant plusieurs mois ou années. L'intervention peut également être réalisée en ambulatoire. Les possibilités de complications les plus fréquentes sont l'infection (le port doit alors être retiré) et la formation de caillots (thrombose, le port n'est plus fonctionnel mais peut être laissé en place).

En cas d'obstruction des voies respiratoires par des tumeurs, la bronchoscopie interventionnelle peut également conduire à des améliorations durables, de manière très douce. La tumeur peut être "cuite" au laser ou le rétrécissement du système bronchique est comblé par un stent spécialement adapté au patient. Il s'agit d'un treillis métallique spécial qui s'étire dans sa forme initiale sous l'effet de la chaleur corporelle et exerce une pression sur l'environnement ("métal à mémoire"). Cela permet de dilater à nouveau durablement les rétrécissements. La mise en place de tels stents se fait idéalement sous anesthésie. Cela permet de placer le stent de manière optimale.