Chirurgie de la main et des nerfs périphériques

La maladie de Dupuytren est une affection bénigne du tissu conjonctif de la paume de la main. La maladie se caractérise par l'apparition de nodules et de cordons sur la face interne de la main. La plupart du temps, ce sont les quatrième et cinquième phalanges qui sont touchées. Les forces de traction exercées sur les fibres du tissu conjonctif des nœuds et des cordons peuvent finalement entraîner des contractures en flexion (rétraction avec raidissement) des articulations de la base des doigts et des articulations médianes.

Causes

Depuis 1832, année où le baron G. Dupuytren (1777<wbr />-1835) a présenté à Paris cette maladie qui porte son nom, la cause déclenchante est restée inconnue jusqu'à aujourd'hui.
La maladie de Dupuytren survient généralement à l'âge moyen, typiquement plus tôt chez les hommes et huit fois plus souvent que chez les femmes. Une accumulation de cas dans la famille est possible.

Symptômes et évolution

La maladie débute généralement à la base de l'annulaire ou de l'auriculaire par la formation de nodules. La plupart du temps, les deux mains sont touchées. L'évolution de la maladie se fait typiquement par poussées, sur plusieurs années : des mois, voire des années, peuvent s'écouler avant l'apparition d'un cordon et d'une contracture. L'état ne s'améliore jamais spontanément, mais il est possible de ralentir l'évolution de la maladie. Le seul traitement prometteur est une intervention chirurgicale.

Opération

L'opération varie en fonction de la gravité et de la localisation exacte de l'affection. Normalement, la peau des doigts et du creux de la main concernés est ouverte et les cordons et les nœuds sont retirés. Souvent, il faut également détacher les capsules articulaires raccourcies. Pour fermer la zone concernée, il est parfois nécessaire de procéder à une greffe de peau ou à ce que l'on appelle une plastie par lambeau.

En raison du taux de récidive élevé, les interventions prématurées sont à proscrire. Tant que vous pouvez encore poser votre main à plat sur une table, paume vers le bas, aucune opération n'est nécessaire. Mais il est également important de savoir à quel point vous vous sentez gêné par la contracture de flexion et limité dans votre vie quotidienne. Attendre trop longtemps peut en outre conduire à un mauvais résultat, car tout le tissu mou se rétracte également et une extension complète des doigts n'est pratiquement plus atteinte après l'opération. Ce risque augmente nettement à partir d'une position de flexion des articulations des doigts de 30 degrés, c'est pourquoi cet état est déterminé comme moment pour une opération.

Selon la gravité de la contracture, les cordons peuvent également être traités par des piqûres d'aiguilles.

Traitement ultérieur

Afin d'obtenir le meilleur résultat possible, une instruction ergothérapeutique est nécessaire. Afin d'éviter les tractions cicatricielles, vous recevrez une attelle d'extension. Vous devez suivre les exercices décrits dans la fiche "Traitement postopératoire en cas d'opération ambulatoire de la main".

Le syndrome du canal carpien est formé par les os du poignet et une puissante structure ligamentaire (ligament carpien) à l'intérieur du poignet. Les tendons fléchisseurs de la main passent par le canal carpien en même temps qu'un nerf, le nerf médian. Ce nerf est responsable de la sensibilité du pouce, de l'index, du majeur et de la moitié de l'annulaire. Le syndrome du canal carpien est dû à un pincement du nerf médian, qui provoque une diminution de l'irrigation sanguine et donc un dysfonctionnement. Si les lésions se prolongent, elles peuvent entraîner des troubles de la sensibilité et une atrophie musculaire dans la région de la pulpe du pouce.

Symptômes

Des symptômes tels que des douleurs, une sensation d'engourdissement/d'endormissement et une faiblesse de la main apparaissent souvent la nuit. Secouer ou masser la main peut réduire les symptômes. Des difficultés peuvent survenir lors de la prise en pointe, de même qu'une altération des fonctions sensorielles de la main. Les douleurs peuvent s'étendre au bras et à l'épaule. Si les douleurs persistent, il peut se produire une atrophie des muscles de la pulpe du pouce.

Causes

Maladies rhumatismales, inflammation due à une sollicitation excessive, fractures du poignet, tumeurs (ganglion, neurinome), grossesse, diabète sucré, hypothyroïdie, maladies métaboliques (p. ex. goutte, mucopolysaccharidose).

Examens

Une électromyographie (EMG) permet d'évaluer les lésions des nerfs concernés. En outre, dans certains cas, des examens radiographiques ou ultrasoniques du poignet peuvent être nécessaires.

Thérapie

Le but de la thérapie est d'éliminer la compression du nerf et ses conséquences (douleur, engourdissement, faiblesse de la main). Un traitement conservateur est envisageable pour les patients dont les symptômes sont peu prononcés et comprend le port d'une attelle de poignet et un traitement médicamenteux anti-inflammatoire. En outre, le poignet doit être ménagé. Les travaux déclencheurs doivent être évités. Si le traitement conservateur reste inefficace pendant une longue période ou si le CTS est si avancé que des symptômes prononcés apparaissent avec une diminution de la musculature de la paume du pouce, une faiblesse et des troubles de la sensibilité, une intervention chirurgicale est inévitable.

Opération

Le ligament carpien, qui forme le toit du tunnel carpien, est sectionné chirurgicalement. Cela peut se faire lors d'une opération ouverte ou endoscopique. L'opération est réalisée en ambulatoire sous anesthésie de la main (bloc opératoire).

Traitement postopératoire spécial

Après la rupture du ligament, le nerf peut se rétablir très rapidement. Les symptômes s'améliorent souvent dès le lendemain de l'opération. La phase de récupération dure de 4 à 12 semaines ; si le nerf est fortement endommagé, une récupération complète n'est pas toujours possible. Le processus naturel de guérison peut prendre 6 mois.

La selle du pouce est l'une des articulations les plus utilisées. Presque à chaque geste, le pouce est opposé aux autres doigts. Ce mouvement se produit principalement dans l'articulation en selle. L'arthrose est une maladie dégénérative du cartilage articulaire et fait partie des maladies rhumatismales Lorsque l'articulation selle-pouce est touchée par l'arthrose, on parle de rhizarthrose. Il en résulte une déformation de l'articulation de la selle du pouce avec une usure du cartilage et une instabilité des ligaments articulaires. Cela entraîne, lors de mouvements ou de charges, une inflammation locale accompagnée d'un gonflement et de douleurs.

En plus de l'articulation sterno-claviculaire du pouce, d'autres articulations de la main ou des doigts peuvent être touchées. La rhizarthrose touche environ 10% de la population et se manifeste généralement des deux côtés et après 40 ans. Les femmes sont nettement plus touchées que les hommes.

Causes

Très souvent, l'apparition de la rhizarthrose ne peut être attribuée à aucune cause précise (idiopathique). Certaines causes connues sont toutefois

• des blessures avec fracture ou lésion ligamentaire
• Sollicitations excessives
• Causes hormonales (après la ménopause)
• Présence familiale

Signes et symptômes

Toutes les arthroses de la selle ne provoquent pas de symptômes. Le début de la maladie est lent, avec des douleurs liées à l'effort qui disparaissent au repos.

L'intensité des douleurs augmente au fil des mois et des années, jusqu'à ce que même de faibles charges provoquent des douleurs et que les douleurs ne disparaissent plus complètement, même au repos. La faiblesse de préhension du pouce est particulièrement caractéristique, de même que les douleurs liées aux mouvements de rotation (p. ex. dévissage d'un couvercle, ouverture d'une serrure de porte). Pour compenser partiellement la restriction de mouvement de l'articulation concernée, il peut se produire une mauvaise position des articulations voisines, comme par exemple l'hyperextension de l'articulation métacarpo-phalangienne du pouce.

L'arthrose se manifeste souvent par une perte de force (p. ex. pour ouvrir une bouteille). L'articulation sterno-phalangienne du pouce est très douloureuse au repos et/ou à l'effort, et plus tard en partie aussi la nuit. Les articulations peuvent être enflées, douloureuses à la pression et limitées dans leur mobilité. Le relâchement des ligaments articulaires peut entraîner une subluxation (luxation incomplète) du pouce. Un autre effet de l'usure de l'articulation de la selle du pouce est la destruction progressive de l'articulation. Une conséquence fréquente est, au stade final, un enraidissement et une perte de fonction de l'articulation.

Traitement

Les formes de traitement conservatrices sont l'immobilisation dans une manchette et la prise de médicaments analgésiques et anti-inflammatoires. En outre, un analgésique peut être injecté directement dans l'articulation. Mais ces mesures n'apportent généralement qu'une aide temporaire et n'ont aucun succès à un stade avancé.

Dans les cas avancés, une opération appelée trapézectomie avec une plastie de suspension est indiquée. Dans ce cas, l'os du carpe impliqué dans la formation de l'articulation, l'os trapézoïde (os polygonal), est retiré. Dans l'espace ainsi créé, on introduit une partie d'un tendon d'un muscle proche, qui se transforme avec le temps en tissu cicatriciel.

L'arthrodèse constitue une procédure chirurgicale alternative.
La mobilité de l'articulation est plus limitée par une arthrodèse que par une trapézectomie et peut, avec le temps, entraîner l'arthrose des articulations voisines.
Le traitement des complications à long terme de ces traitements, en particulier, pose de grands défis au patient et au praticien. Un transfert osseux reconstructif est alors parfois nécessaire.

Traitement ultérieur

Lors du traitement chirurgical, une attelle est posée au pouce et au poignet dans la salle d'opération. Le premier jour après l'opération, on procède au premier changement de pansement avec retrait des éventuels drains. Cette fixation reste en place pendant deux semaines. Ensuite, un capuchon de pouce est adapté pour dix semaines supplémentaires. Cette petite attelle protège l'articulation opérée et l'immobilise en permanence pendant quatre semaines supplémentaires. Ensuite, le capuchon du pouce peut être retiré pour les exercices de mobilité. Après six semaines (douze semaines après l'opération), aucune autre attelle n'est nécessaire. L'ergothérapie est poursuivie afin d'améliorer la mobilité du pouce et de développer la force.

Un doigt qui claque est un phénomène d'encliquetage qui se produit lorsque le tissu de la gaine tendineuse des muscles du pli du doigt est épaissi et qu'il passe à peine à travers les ligaments annulaires lors de l'extension du doigt.

Symptômes

Ce claquement lors de la tentative d'extension peut être douloureux, mais aussi totalement indolore, et se produit surtout le matin. Dans les stades ultérieurs, le doigt ne peut être étiré que par la force ou pas du tout. Dans le creux de la main, on peut parfois palper un durcissement douloureux. La maladie est donc souvent confondue avec la contracture de Dupuytren. L'annulaire, le majeur ou le pouce sont le plus souvent touchés.

Causes

Suite à une surcharge temporaire ou à des inflammations, le ligament annulaire et le tendon fléchisseur s'épaississent au niveau de l'articulation de base. Il s'ensuit que le tendon reste "accroché" et qu'en surmontant la résistance, le "claquement" typique se produit. Les maladies rhumatismales sont des causes rares ; chez les jeunes enfants, le rétrécissement peut aussi être congénital.

Si le doigt reste toujours fléchi, les tendons se raccourcissent avec les conséquences que cela implique, la position reste fixe. Le tendon fléchisseur peut être endommagé par le rétrécissement et finalement se déchirer.

Traitement

Si les douleurs sont relativement faibles, il vaut parfois la peine d'attendre 4 à 6 semaines. Souvent, pendant cette période, le rétrécissement disparaît et le doigt retrouve sa mobilité. Il ne faut toutefois pas attendre plus longtemps. Une intervention chirurgicale est alors nécessaire. Sous anesthésie locale ou du bras, une petite incision est pratiquée au-dessus du point de rétrécissement et celui-ci est simplement sectionné ("ligament annulaire"). Le tissu de la gaine tendineuse éventuellement enflammé est également retiré. L'intervention est peu contraignante et peut être réalisée à tout âge. Si l'on souhaite renoncer à une incision cutanée, l'intervention peut également être réalisée par des piqûres cutanées peu invasives sans incision, avec un taux de récidive légèrement plus élevé.

Traitement ultérieur

2 à 3 jours de repos, puis le doigt opéré doit être bougé pour éviter les adhérences.

La ténosynovite de Quervain correspond à une inflammation du tendon dans le premier compartiment du tendon extenseur. L'inflammation provoque une crépitation (grincement) et des douleurs, surtout lors du test dit de Finkelstein. Ce test consiste à fermer le poing autour du pouce et à le basculer vers le petit doigt. Des douleurs apparaissent au-dessus du côté du pouce du poignet.

Causes

Les raisons de la tendinite sont une surcharge des extenseurs du pouce et une mauvaise posture du poignet. Les tendons gonflés par l'inflammation sont irrités dans le canal étroit du premier compartiment du tendon extenseur du poignet. C'est là que l'inflammation provoque des douleurs et des phénomènes de grincement.

La raison de l'inflammation des tendons est une surcharge des extenseurs du pouce et une mauvaise posture du poignet. Les tendons gonflés par l'inflammation sont irrités dans le canal étroit du premier compartiment des tendons extenseurs du poignet. C'est là que l'inflammation provoque des douleurs et des phénomènes de grincement.

Signes et symptômes

Les douleurs au-dessus du côté du pouce du poignet peuvent apparaître soudainement ou se développer lentement. Elles peuvent s'étendre jusqu'au coude. Parfois, on observe également un gonflement de la région concernée.

En l'absence de traitement, la réaction inflammatoire se poursuit. L'inflammation entraîne la formation de nodules dans le tendon et parfois un claquement du pouce. Le nerf situé au-dessus du compartiment du tendon extenseur peut être affecté dans sa fonction, ce qui peut entraîner une perte de sensibilité du côté de l'extension du pouce.

Traitement

Tant que les troubles ne sont pas encore prononcés, une thérapie anti-inflammatoire conservatrice peut être prometteuse. Elle comprend le refroidissement, l'immobilisation dans une attelle et un traitement médicamenteux. Dans les cas plus graves, il est possible de procéder à une infiltration de cortisone. En cas de fortes douleurs ou d'échec du traitement conservateur, une opération est recommandée. Au cours de l'opération, le premier compartiment du tendon extenseur est clivé en préservant le nerf.

Traitement ultérieur

En règle générale, il faut commencer à faire des exercices de mobilité 1 à 2 jours après l'opération.
Veuillez également consulter la fiche d'information "Traitement postopératoire en cas d'opération ambulatoire de la main".